新校本临证指南医案卷二（11/12）
张氏，失血、口碎舌泡，乃情怀郁勃内因，营卫不和，寒热再炽，病郁延久为劳， 所喜经水尚至，议手厥阴血分主治。犀角、金银花、鲜生地、玄参、连翘心、郁金。 失血一症，名目不一，兹就上行而吐者言之，三因之来路宜详也，若夫外因起见， 阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也，至阴邪为患， 不过其中之一二耳，其治法总以手三阴为要领，究其病在心营肺卫如何， 若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏，劳形苦志而耗损心脾， 及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也，又当以足三阴为要领，再审其乘侮制化如何， 若夫不内不外因者，为饮食之偏好，努力及坠堕之伤，治分脏腑经络之异， 要知外因而起者，必有感候为先，里因而起者，必有内症可据，此三因根蒂用药， 切勿混乱，大凡理肺卫者，用甘凉肃降，如沙参麦冬桑叶花粉玉竹川斛等类，治心营者， 以轻清滋养，如生地玄参丹参连翘竹叶骨皮等类，以此两法为宗，随其时令而加减， 若风淫津涸，加以甘寒，如芦根蔗汁薄荷羚羊之品，若温淫火壮， 参入苦寒，如山栀黄岑杏仁石膏之品，若暑逼气分，佐滑石鲜荷之开解， 在营与银花犀角之清芳，秋令选纯甘以清燥，冬时益清补以助藏，凡此为外因之大略， 所云阴邪为患者，难以并言也，旧有麻黄人参芍药汤，先生有桂枝加减法， 至于内因伤损，其法更繁，若嗔怒而动及肝阳，血随气逆者，用缪氏气为血帅法， 如苏子郁金桑叶丹皮阪香川贝之类也，若郁勃日久而伤及肝阴，木火内燃阳络者， 用柔肝育阴法，如阿胶鸡黄生地麦冬白芍甘草之类也，若劳烦不息，而偏损心脾， 气不摄血者，用甘温培固法，如保元汤归脾汤之类也，若纵欲而竭其肾真， 或阳亢阴腾，或阴伤阳越者，有从阴从阳法，如青铅六味，肉桂七味， 并加童便之类也，若精竭海空，气泛血涌者，先生用急固真元， 大补精血法，如人参枹杞五味熟地河车紫石英之类也，凡此为内因之大略， 至于不内不外因，亦非一种，如案中所谓咽辛泄肺，酒热戕胃之类，皆能助火动血， 有治上治中之法，如苇茎汤，甘露饮，茅根藕汁等剂，在人认定而用之可也， 墬堕之伤，由血瘀而泛，大抵先宜导下，后宜通补，若怒力为患，属劳伤之根， 阳动则络松血溢，法与虚损有间，滋阴补气，最忌凝涩，如当归建中汤，旋覆花汤， 虎潜丸，金刚四斤丸，取其有循经入络之能也，凡此为不内外因之大略， 但血之主司者，如心肝脾三脏，血之所生化者，莫若如阳明胃腑何见胃为血症之要道， 若胃有不和，当先治胃也，仁斋直指云，一切血症，经久不愈，每每以胃药收功， 想大黄黄连泻心汤，犀角地黄汤，理中汤，异功散，虽补泻寒温不同，确不离此旨， 所以先生发明治胃方法独多，有薄味调养胃阴者， 如金匮麦冬汤，及沙参扁豆茯神石斛之类，有甘温建立中阳者，如人参建中汤， 及四君子加减之类，有滋阴而不碍胃，甘守津还者，如复脉汤加减之类， 其余如补土生金法，镇肝益胃法，补脾疏胃法，宁神理胃法，肾胃相关法， 无分症之前后，一遇胃不加餐，不饥难运诸候，每从此义见长，源源生化不息， 何患乎病之不易医也，〔邵新〕。
徐评，此老治血症，其议论大端不信于古，而用药全然不知，此等医案，贻误后人， 不可纪极，无容不辩，其大犯在用麦冬五味玉竹沙参，夫麦冬乃补肺之重剂， 肺气虚极，气不续，则用之以补肺气，然仲景往往与半夏同用， 如麦门冬汤竹叶石膏是也，盖防其窒腻耳，若吐血咳嗽，乃肺家痰火盘踞之病， 岂宜峻补，从此无愈日矣，至五味之酸，一味收敛， 仲景用之以治上气咳逆肺脉不合之症，然必与干姜同用，以辛散寒邪，从无独用者， 今吐血之嗽，火邪入肺，痰凝血涌，惟恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中， 不放一毫出路，是何法也，其沙参玉竹之补肺，大略相近，鸣呼， 此又不明后世永无吐血不死之人矣，举世尽然，今为尤甚，伤哉。古时虚劳与吐血， 确是二病，虚劳是虚寒症，以温补为主，吐血之症不一，大概属阴虚火旺者为多， 此老颇得言之凿凿，但有时仍以建中汤为治，则又误以仲景虚劳治法，混入吐血门中， 终是胸无定见也，五十年吐血者极少，诸前辈无不以服补肺药为戒，所以死者绝少， 目今吐血者十人而五，不服药者无不生，服麦冬五味者无不死，虽时令使然， 而药误亦不少也，可不畏哉，医案亦多重复可删，大半十同八九，令阅者厌烦， 编书无识可笑。
吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法〔寒热客邪迫肺〕。麻杏甘膏汤。
宋三十，先失音，继喉痹，是气分窒塞，微寒而热，水饮呛出，咯痰随出随阻， 此仍在上痹，舌黄口渴，议与苦辛寒方。射干、麻黄、杏仁、生甘草、石膏、苡仁。
陆二二，秋凉燥气咳嗽，初病皮毛凛凛，冬月失音，至夏未愈，而纳食颇安， 想屡经暴冷暴煖之伤，未必是二气之馁，仿金实无声议治。 麻黄、杏仁、生甘草、石膏、射干、苡仁。又，○芦根汁、杏仁汁、莱菔汁、鲜竹沥， 熬膏。
范三一，气燥，喉痹失音，少阳木火犯上〔阻火烁喉〕。 生鸡子白、冬桑叶、丹皮、麦冬、生白扁豆壳。
某，喉干失音，一月未复，津液不上供，腩失清肃，右寸脉浮大〔气分燥津液亏〕。 枇杷叶〔一钱半〕、马兜铃〔八分〕、地骨皮〔一钱〕、桑皮〔八分〕、麦冬〔一钱〕、 生甘草〔三分〕、桔梗〔六分〕、白粳米〔二钱〕。
某，血后音哑，便溏〔失血津液亏〕。 生扁豆、炒白芍、炙草、川斛、山药、米糖、大枣。
何，劳损，气喘失音，全属下元无力，真气不得上注，纷纷清热治肺，致食减便溏， 改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣，用补足三阴方法〔阴虚〕。 熟地、五味、炒山药、茯苓、芡实、建莲肉。
孙二一，久咳，失音喉痹。 陈阿胶〔同煎二钱〕、生鸡子黄〔同煎一枚〕、炒麦冬〔一钱半〕、川斛〔三钱〕、 甜北沙参〔一钱半〕、炒生地〔二钱〕、生甘草〔三分〕、茯神〔一钱半〕。 夫宫商角征羽，歌哭呼笑呻，此五脏所属之音声也，原其发声之本在于肾， 其标则在乎肺，病有虚实，由咳嗽而起者居多，或肺有燥火，外感寒邪， 火气郁遏而喑者，有肺金燥甚，木火上炎，咽干喉痹而喑者，有风热痰涎， 壅遏肺窍而喑者，有嗔怒叫号，致伤会厌者，亦有龙相之火上炎，凌烁肺金， 久咳不已而喑者，有内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也，是即暴中之不能言者也， 先生有金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声，此三言足以该之矣，有邪者， 是肺家实也，无邪者，是久咳损肺，破碎无声也，其治法有寒者散寒，有火者清火， 有风痰则祛风豁痰，若龙相上炎烁肺者，宜金水同治，若暴中之喑，全属少阴之虚， 宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣〔华岫云〕。
徐评，久嗽失音，必由药误，麦冬五味，此失音之灵丹也，服之久，无不失音者， 若全失，即使其人力如虎，而走如马，半年之后，无有不死，若风寒痰火偶尔失音者， 即不治亦愈，但更加以麦冬五味，则弄假成真矣，此老竟茫然也，
洪三二，劳烦经营，阳气弛张，即冬温外因咳嗽，亦是气泄邪侵，辛以散邪， 苦以降逆，希冀嗽止，而肺欲辛，过辛则正气散失，音不能扬，色消吐涎喉痹， 是肺痿难治矣，仿内经气味过辛，主以甘缓〔苦辛散邪汤肺胃津液〕。 北沙参、炒麦冬、饴糖、南枣。
查二四，脉细心热，呼吸有音，夜寤不寐，过服发散，气泄阳伤，为肺痿之疴， 仲景法以胃药补母救子，崇生气也，金匮麦门冬汤。
徐四一，肺痿，频吐涎沫，食物不下，并不渴饮，岂是实火，津液荡尽，二便日少， 宗仲景甘药理胃，乃虚则补母，仍佐宣通脘间之扦格。 人参、麦冬、熟半夏、生甘草、白粳米、南枣肉。
