大承气汤之腹证（1/4）
东洞翁本方定义曰：“大承气汤，治腹坚满，或下利臭秽，或燥屎者（凡有燥屎者，脐下必磊砢，肌肤必枯燥也）。”
如云腹坚满，即腹部膨满而坚，抵抗力大者。虽为本方之腹证，未免有泛而不切之弊。
《蕉窗杂话》云：“用大柴胡或柴胡加芒硝汤（求真按：‘此柴胡加芒硝汤，即大柴胡加芒硝汤’）证。若概用承气汤，其泻下虽同，而缓解两胁、心下之痞硬则甚薄弱，此二类泻下药之所以分别也。夫承气汤之腹候，心下宽缓，自脐上至脐下紧张有力。又阳明篇所说之小柴胡汤证，若不进至大承气，则有不能缓解之势。因小柴胡仅有缓解两胁及心下，而不能解决中脘以下之硬满也。又此处若用大柴胡、柴胡芒硝汤（求真按：‘此亦大柴胡加芒硝汤’）等泻下时，解热反迟缓，终成坏证也。是以与大小柴胡及柴胡加芒硝等证，各有差别，宜注意其差别处，则能了然如指掌矣。”
如上所云，则本方证之腹满，足脐部中心及于上下左右坚满，而以心下及下腹部无变化为常（前之少腹坚满为例外）。若有心下硬时，虽疑似于大柴胡汤之心下痞硬，但此外必有胸胁苦满，而本方则无此证，可以判别。若此二方证并发时，宜断其剧易缓急。应先处以本方，后用大柴胡汤乎！或先处大柴胡汤，后用本方乎！或二方合用乎！神而明之，存乎其人。又或为大黄牡丹皮汤证剧乎！或此证与大柴胡汤证合并时，往往酷似本方证，鉴别颇不易，须切记之。又本方除燥屎，决非本方之特能，调胃承气汤亦能之。故仅由腹坚满，有燥屎一证，不可漫投焉。
===先辈之论说治验===
《明理论》曰：“承，顺也。伤寒之邪气入胃，则谓之入府。府，犹聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入胃，胃中之气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是以正气不得舒顺也。《本草》曰：‘通可去滞，泄可去邪。’若塞而不利，闭而不通，则以汤荡涤之，使塞者利，闭者通，故正气得以舒顺，是以名之为承气也。”
《内台方义》曰：“仲景用大承气汤处有二十五证，证虽各异，法即下泄也。用法虽多，不外大满、大热、大实，其脉沉滑而实者，用之无不当矣。”
《伤寒蕴要》曰：“大抵用下药，必须切脉沉实，或沉滑、沉疾而有力者，可下也。再以手按脐腹而硬者，或叫痛而不可按者，则下之可无疑义。凡下后不解者，再按脐腹有无硬处，如有不可以手按者，下未尽也，复再下之。若下后腹中虚软，而脉无力者，此为虚也。”
《卫生宝鉴》曰：“治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证。胃实谵语者，本方加黄连。”
求真按：“本方加黄连者，为本方与大黄黄连泻心汤合方之意也。”
《理伤续断方》曰：“大成汤，一名大承气汤。治损伤瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者，急将此药通下瘀血，方可服损药。”
大成汤，大承气汤加甘草、陈皮、红花、当归、苏木、木通。损药，乃小承气汤也。
求真按：“本方加甘草、陈皮、红花等，不如本方合用桃核承气汤也。”
《医学正传》曰：“治一人，六月涉深渊取鱼，至深秋而雨凉，半夜小腹痛甚，大汗出，脉沉弦细实，重取如循刀砉砉然。夫腹痛之脉，微弦细实如循刀砉砉然者，为阴邪固结之象，不当有汗，今大汗出，此必瘀血留结，营气不能内守，而渗泄于外也。且弦脉亦为肝血受伤之候，与大承气加桂，使二服，微利而痛减。连日复于未申时坚硬不可近，与前药加桃仁泥，下紫血升余而痛止，脉虽稍减而砉砉然犹在，又以前药加川附子，下大便四五行，有紫黑血如破絮者二升而愈。”
求真按：“此证宜本方合用桃核承气汤加附子。”
《吴氏勉学汇集单方》曰：“余治一少年腹痛，目不见人，阴茎缩入，喊声彻天，医方灸脐而愈痛，欲用附子理中汤。余偶过其门，使诸亲友邀入，余曰：“非阴证也。…阴证声低小，只呻吟耳，今宏厉有力，故以为非。”脉之伏而数且弦，为肝甚。外肾为筋之会，肝主筋，肝火盛也，肝脉络阴茎，肝开窍于目，故目不明。用承气汤，一服立止，可知有结粪在下故也。凡痛须审察其寒热虚实，诸证皆然，腹久痛，多有积，宜消之。”
求真按：“此说病理，虽未可尽据，但其治术，实堪赞赏。”
《古今医统》曰：“大承气汤，治癫狂热壅，大便秘结。”
《伤寒绪论》曰：“治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂妄詈骂，不避亲疏者。盖阳盛则四肢实，实则能登高也，宜大承气汤。”
《仁斋直指》曰：“热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，怫郁昏愦。盖因当下失下，血气不通，故四肢逆冷，所谓‘热深厥亦深’也。下证悉具而见厥逆者，此也。与大承气汤。”
求真按：“此为热极反呈阴状也。与寒厥正反，不可误治。”
《小青囊》曰：“大承气汤，治舌之四边微红，中央见灰黑色者，此由失下所致，用本方退之。又治舌见黄色，而黑点乱生者，其证必渴而谵语。又治舌见灰黑色，而有黑纹，脉实者。”
求真按：“此虽述本方之舌证，若不与腹脉证参照，而仅由此舌证者，不可处方。”
《痘证宝笺》曰：“承气汤治痘色赤紫，形塌顶焦，齿燥唇裂，腹胀闷而拒按，舌刺谵语，睡卧不稳，痘不能起长者，皆因燥屎闭结。用此去之，则毒火泄而痘自起，色转红活矣。但须认清实热，不可妄用误投。若误下之，则元气反虚而致内陷，祸如反掌也。”
《瘟疫论》曰：“瘟疫，发热一二日，舌上白苔如积粉，早服达原饮一剂，午前舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁。…前方加大黄下之，烦渴少减，热去六七。午后复加烦躁发热，通舌变黑生刺，鼻如烟煤。此因邪毒最重，瘀复到胃也，急投大承气汤。傍晚大下，至夜半热退，次早，鼻黑苔刺如失。”
求真按：“用达原饮，不如用小柴胡汤。”
此一日间有三变者，是数日之法一日行之，因其毒甚，传变亦速，用药不得不紧也。设此证不服药或投缓剂，而羁迟二三日，则必死。虽不死，服药亦不及，尝见瘟疫一二日即毙者，乃其类也。
求真按：“肠伤寒证而严禁下剂之医家，不可不三省之。”
若邪已入胃，则非承气不愈。误用白虎，既不能逐邪，徒因刚悍而伐胃气，反抑邪毒。因脉不行而致细小，又认阳证得阴脉，而妄言不治。医见脉微欲绝，益不敢议下，日惟杂进寒凉，以为稳当，愈投愈危，至死不悔。此当急投大承气汤而缓缓下之，六脉将自复矣。
求真按：“此以峻下剂有强心药之用也。”
邪发于半表半里者，有一定之法。至于传变，或出于表，或入于里，或表里分传。医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。
求真按：“此非非议先表后里之法，是责泥守其法而不知变通之庸医也。”
尝见连进大剂之麻黄，无一毫之汗，转见烦躁者，何也？盖发汗之理，自内由中以达于表也。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢亦不免厥逆，又安能以气液蒸蒸达表耶？
譬如缚足之鸟，虽欲飞升，其可得乎？盖鸟之将飞也，其身必伏，先纵足而后扬翅，方能升举，与此战汗同义。又如水注，闭其后窍，则前窍不得涓滴，亦与发汗之义同。凡见表里分传证，务宜以承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解也。
求真按：“此以下剂能作发汗药用之故也。”
瘟疫下后二三日或一二日，舌上复生苔刺者，邪未尽也。再下之，苔刺虽未去，已无锋芒而软。然热渴未除，则更下之。热渴减，苔刺脱，日后更热，又生苔刺者，宜更下之。
余里周因之，患疫月余，苔刺凡三换，计服大黄二十两，热始不作，其余脉证，得以渐退。所以凡下，不可以数计，若有是证，则投是药。医家见理不透，经历未到，疑生中道，往往遇此证，反致耽搁也。
