六、五官、口腔病类医案（4/8）
苏××，男，36岁。每当吹风着凉之后，即鼻塞不通，鼻孔发痒，喷嚏连连，流出清涕不已，此病起已三年，久治不效，曾在某医院诊为过敏性鼻炎。体常畏寒，口不渴，脉不数，舌苔白。辨证：卫阳不固，素禀不耐，外邪易侵，病属鼻鼽。治法：益卫阳，法风寒。方药：玉屏风散合桂枝汤治之生耆15克，防风6克，白术10克，桂枝5克，党参10克，诃子肉10克，炙甘草3克，生姜3片红枣5枚上方连服13剂，其病痊愈。两年后又作，仍以原法投之，亦应手而效。（《许履和外科医案医话集》）
【评按】鼻鼽的病名，初见于《素问·金匮真言论》，即鼻流清涕。系因肺气虚亏，卫气失固，感受寒邪所致。本案病已三年，使用玉屏风散益卫阳，桂枝汤散风寒、和营卫；诃子肉敛肺气。藩篱固则外邪无可乘之机，此亦安内攘外之法。
陈×，女，44岁。突然左侧鼻孔出血如注，双侧填塞后，又从口眼外溢，服凉血清热剂未效。来诊时面色苍白，目视少神，目睛晕黄，头晕，睡眠差，不思饮食，四肢乏力，口渴，盗汗，小便色黄，怔仲惊悸，短气少言，脉细而弱，舌质淡，苔薄黄。辩证：心脾两虚，气血不足。治法：心脾两补，引血归脾而止鼻衄。方药：大红参6克，黄耆15克，白术9克，白芍12克，当归9克，生地炭12克，荆芥炭9克，茯神9克，远志肉6克，阿胶9克（另烊）龙眼肉9克，广木香6克，黑姜6克，大枣3枚甘草3克，2剂。服上方2剂后，鼻衄即止。睡眠饮食均有改善，目睛晕黄已退，仍以上方加减调理而愈、多年随访未见复发。（李斯炽主治，李克，涂整理：鼻衄重症之治疗心得，《湖南医药杂志》2：31，198Q）
【评按】鼻衄系指以鼻出血为主的证候。一般分实证、虚证两大类。实证多因风温外感入肺，肺有蕴热，或肝火上炎、气逆而上，虚证多因气虚、血虚等。本案证属心脾两虚，气血不足，心虚不能主血，脾虚不能统血，则鼻衄如注。治以心脾两补，引血归经，而鼻衄立止。本案重在洽本，药用颇有巧思。
【例一】王××，男，49岁。经常头痛，鼻塞流清涕，气味臭秽，每日须更换手帕数块。经××医院检查，确诊为慢性鼻窦炎。近增咳呛气急，两胁引痛。辨证：新邪外袭，痰热内蒸。治法：疏散风邪，化痰泄热。方药：前胡10克，牛蒡子10克，荆芥6克，防风6克，土霍香10克，辛英6克，苍耳子10克，炒自芷5克，制半夏10克，竹茹10克，陈皮10克，桔梗5克，茯苓12克，杏仁9克，焦芩10克，另用鼻渊散塞鼻。鼻渊散处方（黄氏经验方）：土霍香15克，苍耳子15克，青木香15克，鱼脑石15克，辛莫15克，鹅不食草9克，共研细末塞鼻用。
二诊：经内服煎剂，外搐鼻渊散后，头痛鼻塞较松，每日仅换手帕一块，咳喘胁痛消失。再循前方加减，拟以疏风利窍，清化痰热。细辛1.2克，荆芥6克，防风6克，苍耳子9克，辛荑6克，炒白芷3克，制半夏9克，陈皮6克，茯苓12克，薄荷3克，焦芩9克，竹茹9克，白蒺藜9克，服药3剂后，诸症减轻。原方续进3剂，头脑清醒，鼻通神宁，浊涕全无，病得痊愈。迄今数年未见复发。（《黄一峰医案医话集》）
【例二】×××，女，成，1963年夏初诊。
近四、五年来，因鼻塞时流脓涕，声音异常，不便唱歌，曾经××医院治疗，诊为慢性上颔窦炎。先后穿刺冲洗过20多次。来诊时，涕呈脓性，每隔二、三天，即从一侧或双侧鼻腔内擤出状如两端被剪掉的花生外壳，长约半寸余，粗似小指的管状黄色脓性腥臭鼻涕干痂，外黏内干，有时带血，鼻塞，说话声音俨如重感冒之状：因久不愈，现已改业不能作演员。常感头部闷闷不清，喜凉恶热，热则昏昏欲睡。苔薄黄，舌边尖红，脉浮弦而数。辨证：内火上炎，肺心之热尤甚。治法：宗“高者抑之”法，予清火滋阴，兼以排脓之剂。方药：生地18克，丹皮12克，赤芍9克，黄芩9克，白茅根21克，银花18克，连翘18克，桔梗12克，桑白皮18克，苍耳子9克，灯芯1.5克，竹叶9克，川连3克，4剂。
复诊：脓涕大减，原方去苍耳子，加苡仁30克，再给4剂。
三诊：管状脓涕干痂已无，涕变白色，但质仍黏，已无腥臭味。原方仍去苍耳子，再去川连，仍加苡仁30克，再加山栀9克，嘱服4剂。
四诊：涕清，量亦很少，除头部仍有闷感外，余证基本消失。嘱再取4剂，两日煎服一剂，共服八天。药后数月，未复犯。（杨作楳：《临证录》）
【评按】鼻渊系指以浊涕如渊的病证。也称“脑漏”。如《素问·气厥论》云“鼻渊者，浊涕下不止也。”相当于西医的慢性鼻窦炎。多因风热（或风寒化热）久蕴肺鼻，窍道不利，抑遏成涕，而致漏下不止。
例一证属新邪外袭，痰热内蒸，治以疏散风邪，化痰泄热，除内服药外，尚配合黄氏经验方塞鼻，局部与整体治疗相结合，效果良好。
例二病程已久，证属内火上炎，肺心热甚，兼见阴亏之象，予以清火滋阴兼以排脓之剂，以托毒外出。
童××，男，5岁。左耳流脓，且发热体温39.7℃，诊为中耳炎，曾用青霉素等药，发热未减，流脓依然。症见：左耳中有清稀脓液渗出，精神萎顿，有“但欲寐”之势。二便通畅，舌质青滑，苔薄白，脉沉细。四诊合参，断为寒邪入于少阴肾经。肾开窍于耳，经气柏通，今寒邪侵入肾经，滞于耳窍，故现上述诸证。治法先宜温经散寒，鼓邪外出。方用《伤寒论》麻黄附子细辛汤。方药：附片20克，麻黄6克，细辛3克
二诊：服上方1剂后，发热即退，体温正常，患儿面色唇转红，脓液转稠，脉转弦数，舌质转红，病已由寒化热，所谓“阴证转阳”其病易治，宜用清肝降火之剂。乃予龙胆泻肝汤加减。方药：龙胆草6克，栀子3克，黄芩6克，车前子6克，柴胡6克，生地15克，泽泻6克，服3剂后，耳中流脓渐止而愈。（《戴丽三医疗经验选》）
【评按】脓耳系指耳内红肿掀热，耳膜溃破，耳道出脓，脓水呈黄色者称“聤耳”，白色者称“缠耳”。多因风热毒邪侵袭，入于耳中，壅聚不散，腐肉成脓，穿蚀耳膜，以致脓液外溢。本案虽见发热而精神萎顿，脉沉细，有“但欲寐”之势。证属寒邪入于少阴肾经，先宜温经散寒，鼓邪外出。凡遇寒邪抑遏，宜先温经散寒，待阴证转阳，方能施以清凉之剂，否则初用寒凉泻火，则寒邪凝滞，变生他证，病难速愈。本案不为西医诊断所惑，严格按照中医辨证。实为获效之关键。
张××，男，25岁。1951年修路作石，放炮时，不慎震伤双耳，当即感到耳道如棉花堵塞，继则耳鸣嗡嗡声，忽大忽小，持续不止，渐至耳聋重听，在××医院诊断为“神经性耳聋”。经多方医治未愈，诊察患者年青体壮，发育营养佳良，脉弦劲有力，舌苔正常。此足少阳经闭阻之故，因足少阳经脉，由眼外眺向上至颞部，向下至耳后，沿颈至肩，今巨音震动，损伤足少阳经脉，是致耳道瘀阻，清窍不利。治宜和解少阳枢机，活血化瘀通络，以开清窍。方用小柴胡汤加减：柴胡15克，法半夏9克，炒黄芩6克，石菖蒲9克，胡连6克，川芎9克，郁金9克，磁石15克（醋淬）五味子9克，甘草6克，生姜3片
二诊：上方连服3剂后，耳鸣减轻，知药中病所。宗前方加柴胡为18克，续服3剂。
三诊：耳鸣声音减低，时鸣时止，耳道阻塞感已消失，唯耳聋重听如前，宗前方减磁石、五味子，加广血竭9克、苏木9克，并加柴胡量至24克，以增其法瘀通络之力，续服3剂。
四诊：耳鸣基本停止，耳聋重听亦减半，守前方减苏木，加桃仁9克（捣），川红花6克，并将柴胡量加为30克，配合苏合香丸，每日早晚各服半丸。
