二、内科杂病类医案（25/36）
【例五】张××，男，36岁。仲夏。头昏，心跳，腿胀，溏泄，食欲减退，身目俱呈暗黄色，小便亦现微黄，舌苔薄白，脉象代缓。辨证，劳伤元气，脾失健运，寒湿在里不解，阻塞胆汁入肠，渗入血液，循环外溢。治法，温化沉寒，淡渗湿邪。方药：加减当归白术汤主之。当归9克，白术12克，茯苓12克，桂枝4.5克，法半夏6克，陈皮3克，茵陈30克，苍术6克，炙甘草3克，鸡内金9克，4剂脉平病减，黄退十之六，七，改加味附子理中汤治之，6剂康复。附片9克，白术12克，黄耆9克，当归9克，西茵陈24克，炙甘草6克，干姜3克，党参12克（赖良蒲《蒲园医案》）
【例六】毕××，男，26岁，病例号：247673。住院日期：1963年10月15日。患者于1961年9月因发黄而确诊为病毒性肝炎（黄疸型）。经中西药治疗，症状好转，黄疸未退尽。1963年10月15日又住院，自觉疲乏，右胁痛，劳累盾加重，面色无泽，巩膜微黄。黄疸指数20单位。舌苔薄白，脉沉缓。辨证，脾阳不振，寒湿凝聚，发为阴黄。治法：温振脾阳，祛湿散寒，活血退黄。方药：茵陈60克，郁金10克，生耆12克，党参15克，干姜6克，炮附子10克，茯苓15克，白术10克，生甘草3克，服上方6剂后，加泽兰15克，续服14剂，症状稍有改善，复查肝功能：黄疸指数9单位，上方共服三月；症状消失，肝功能正常，临床痊愈。（《关幼波临床经验选》）
【评按】黄疸系指以身黄、目黄、小便黄为主的证候。胎匮要略》分为五疸。自元代罗天益之后，根据黄疸的性质，分为阳黄与阴黄两类。前者多因湿热蕴蒸，薰染发黄；后者多因寒湿阻遏，脾阳不振所致。近些年来由于防治病毒性肝炎，对于黄疸的辨证论治更有所发挥。
例一湿热炽盛，肝胆郁结，腑气不通，营阴耗灼，心神受扰，证属急黄，病情危笃。治以清热通腑，凉血解毒。方用茵陈蒿汤加味，药后腑通神清，黄疸渐退。继以疏肝利胆、益气生津收功。
例二病势稍缓而黄疸较重，曾用中西药，并用过激素治疗。已见脾虚肝郁，肝阴亏损之证，使用健脾舒肝，养阴活血为法，继用通络活血，化湿清热而取效。
例三诊为黏液性（不全）阻塞性黄疸，属于阳黄范畴，始用利胆清热化湿之剂，方证尚称符合，服12剂后黄疸仍未消。关氏仍遵其常法，并重视疏肝利水，加用理气化痰、凉血活血、清热燥湿解毒之剂，迅速治愈，充分体现了他的治黄学术见解，亦即除常规治黄外，重视活血、化痰、解毒的独特看法，这是对于治黄理论方面的发挥。
例四为阴黄，证属阳虚水寒，寒湿内滞，肝气郁结不舒，阳虚则水邪泛滥，治以四逆、茵陈五苓散加减，
例五身目俱呈暗黄色。仲景曰“身目为黄，寒湿在里，以为不可下也，于寒湿中求之”。此与瘀热在里发黄，可用清下之剂者有别，故治以温化沉寒，淡渗湿邪之法，证方殊为合拍。然而从实际临床中经常会看到，始为阳黄，由于湿毒热邪耗伤正气，病久缠绵，气阴两伤，亦可由阳黄转为阴黄，如例六，目黄面晦无泽，经询问其病史，始于阳黄，而后转为阴黄。实乃病久正虚，由阳入阴之机。故当温振脾阳为主，兼以祛湿散寒，活血退黄，这一观点也是关氏对于阴黄的个人见解之一。
【例一】赵××，男，37岁。初诊日期：1973年5月16日。患者因过累和生气，在旅途中发高烧。此后经常头痛，头晕、腰痛、精神不佳，四肢无力，食欲减退，厌油，全身肌肉废痛，—脚后跟痛，脸色逐渐变黑，齿龈及口腔黏膜出现黑色斑块，明显消瘦、经西医检查诊为“阿狄森氏病”。服用强的松、甘草硫浸膏治疗。由家属推车送来，背至诊室，面色黧黑，精神淡漠，少气懒言，时而打嗝恶呕。脉弦数而虚。舌质红，苔厚腻而黄。辨证：阴虚阳亢，气滞夹瘀。治法：滋肾柔肝，佐以化瘀。方药：沙参12克，细生地12克，枸杞子9克，鸡血藤18克，黑故脂12克，地鳖虫9克，生蒲黄9克，桑寄生15。克，菟丝子15克，女贞子24克，旱莲草24克，柿蒂9克，制旋覆花12克，鸡内金9克，琥珀末6克，一周6剂，连服两周。精神好转，恶呕减轻，此后共服药三个多月，随症加减的药物有：石斛、玄参、生牛蒡、槟榔，炒川楝，夜交藤、金樱子，蜈蚣、乌梢蛇等。8月25日某医院检查尿17酮7.3毫克，17羟5.5毫克，病情明显好转，色素减退。（《王渭川临床经验选》）
【例二】区××，女，24岁。住院号：72／58020、七、八年来，皮肤和黏膜色素沉着日益加深，现呈黧黑，枯槁，面部、乳头，手足背侧，阴部等处尤显。头晕，甚则昏仆，神疲乏力，纳呆，脉细，舌紫暗，苔根腻。黑属肾色，肾阳不足，则阴盛而气滞瘀阻，古称黑疸，拟益肾活血化瘀。仙茅12克，仙灵脾12克，全当归9克，桃仁泥9克，杜红花6克，炒川芎4.5克，粉萆薢12克，云茯苓9克，补骨脂12克，焦楂曲各9克，稍加减，服20余剂另：血余240克，猪肤500克，共熬膏，每日二次，每次一匙，长期服用。
2月7日（二诊），近来因疲劳过度，昨日又昏倒，经急诊检查为血压低，对症处理后收入病房。现仍神疲头晕，脉细，舌紫暗，苔薄。气血两亏，虚风上旋，拟益肾化癣，调补气血，以平虚风。炒党参12克，补骨脂12克，仙茅12克，仙灵脾12克，全当归9克，炒亦白芍各6克，鸡血藤12克，炒川芎4.5克，紫石英18克，鹿角霜9克，怀牛膝15克，7剂。
2月14日（三诊）：肤黑稍退，口干，四肢冷，艰寐，头晕欲恶，脉细，舌暗尖转红，阳气虚弱，脉行不利，不温四末，再守原法合当归四逆汤加减。全当归9克，川桂枝4.5克，赤白芍各6克，细辛2.4克，仙灵脾12克，鹿角霜9克，怀牛膝15克，补骨脂12克，紫石英18克（先煎）夜交藤15克，姜半夏9克，连服30剂。
3月14日（四诊）：面部黑色转淡，口唇色紫红，手足背黑色稍退，头晕伯冷，脉沉细，苔薄白，舌边紫暗。再拟益肾通脉化瘀。制熟地15克，制附片6克（先煎）仙茅15克，仙灵脾15克，鹿角片9克，当归尾9克，制川芎9克，川桂枝4.5克，木通4.5克，紫石英15克（先煎）北细辛2.4克，大黄⿱庶虫虫丸6克（分吞）稍加减，服28剂。
4月11日（五诊）：面部黑色十退八，九，惟指、趾，乳头，阴部色退较缓，肢冷好转，心悸失眠，纳呆乏力，脉细，舌边紫，苔薄腻。阳气渐复，阴寒得减，瘀血见化，再守原法，久服取效。全当归12克，木通4.5克，制川芎4.5克，川桂枝4.5克，炙甘草3克，熟附片4.5克（先煎）仙茅12克，仙灵脾12克，朱茯苓12克，紫石英18克（先煎）杜红花6克，生山楂12克，稍加减，服30余剂出院。（《张伯臾医案》）
【评按】黑疸为《金匮要略》病名，为五疸之一。多因疸证经久不愈，肝肾虚衰，气血瘀阻所致。多见身黄不泽，目青，面额色黑，大便黑等症。自黄疸分为阴黄、阳黄两大类后，黑疸之病名临证已很少引用。以上所载二例，西医诊断为阿狄森氏病，实际并非疸证。原案病名黑疸，列此仅供参考。
例一证属阴虚阳亢，气滞夹瘀，治以滋阴柔肝，佐以化瘀，
例二证属肾阳不足，瘀血内停，治以益肾化瘀为主，又因见有四肢厥逆，更用当归四逆汤合大黄⿱庶虫虫丸通脉化瘀，久服取效。两例诊断相同而辨证有异，同为虚证又有阴虚阳虚之分；同有血瘀又有轻重之别，临证者于溯因、审证、论治时当予注意。
刘××，男，40岁。
