二、内科杂病类医案（11/36）
二诊：服上药2剂，肉眼便血不显，大便颜色转黄，大便隐血试验㈩，精神转佳，诸症显减，处理拟按上服原方，继续服2剂（每日一剂）。
三诊：20天之后患者来就诊，告知上次便血服二诊药后，诸症消失，便血巳止，因事回乡，停止服药。两天前因饮食关系，昨日复视大便色黑，稀溏不成形，但精神尚好，食欲稍减，口干不欲饮水，虚烦不眠，舌边红，舌苔白，左脉弦大，右脉呈弱，睽度脉症，拟血虚肝热，气虚脾寒之候，治以养血清热、益气温中为法，仿黄土汤加减。生地15克，杭芍9克，黑地榆9克，潞党参15克，炮姜炭3克，阿胶9克（冲）伏龙肝12克（荷叶包煎）炙草3克，每日1剂，连服3天。服药后，大便颜色转黄、成形，再服二剂，大便正常，便血消失，大便隐血试验(-)。嘱其注意日常生活、饮食调理，继续服药巩固疗效，以防复发。（肖熙；胃出血治案，《新中医》2；18，1978）
【评按】凡在大便前后下血，或单纯下血统称便血。《金匮要略》有远血，近血之分。《临证要诀》云，“血清而色鲜者为肠风，浊而黯者为脏毒。”便血多因脾虚不摄或湿热下注大肠，损伤阴络而致。
例一病程已久，便血色鲜量多，正虚邪实，急以止血清热、补中益气，标本兼顾，扶正与祛邪兼施，血止后正气仍未复，继以调补之剂常服，较为稳妥。
例二证属远血，由于失血过多而气血双亏，治以气血双补，以期获气充摄血，养血止血之效，较为贴切。
【例一】某，女，年未二十，体颇羸弱，一日外出市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。……病已七八日矣，狂仍如故……经事二月未行。……脉沉紧，少腹似胀，……此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。桃仁30克，生军15克，芒硝6克，炙甘草6克，桂枝6克，枳实9克，翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能啜粥，见人羞避不出，乃书一善后之方与之，不复再诊。（曹颖甫《经方实验录》）
【例二】某，男。少腹胀痛，小便清长，且目不识物，论证确有蓄血，而心窃疑之。乃姑投以桃核承气汤，服后片时即下黑粪，而病证如故。再投二剂，加重其量，病又依然，心更惊奇，因思此证若非蓄血，服下药三剂，亦宜变成坏病，若果属是证，何以不见少差，此必药轻病重之故也。时门人章次公左侧，曰：与抵当丸何如？余曰：考其证，非轻剂可瘳，乃决以抵当汤下之。服后，黑粪挟宿血齐下。更进一剂，病者即能伏榻静卧，腹胀平，痛亦安。知药已中病，仍以前方减轻其量，计虻虫6克，水蛭4.5克，桃仁15克，川军15克。后复减至虻虫、水蛭各1.2克，桃仁，川军各4.5克。由章次公调理而愈。后更询诸病者，盖尝因劳力负重，致血凝而结成蓄血证也。（曹颖甫《经方实验录》）
【评按】蓄血证为《伤寒论》“太阳病不解，热结膀胱”所出现的证候。内热郁结下焦膀胱，热盛血瘀者，其人如狂。
例一即为蓄血发狂案，患者经事二月未行，脉沉紧，少腹似胀，因系受惊而发，故无外邪可知，‘但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，《伤寒论》原方加枳实以消痞破结，助通之力，药后下黑血甚多，狂止，体亦不疲。虽用重剂破瘀攻下之晶，而体仍不疲者，乃病者体弱不甚，而药复适中病也，即使体气过虚，或药量过剂，以致下后疲惫者，慎勿惊惶失措，仍可用补剂以调之。
例二为男子蓄血。蓄血一证多见于女子，男子殊为罕见。因其少见而识证尤当精确，否则斟酌攻法，举棋难定，反能贻误病机。始用桃核承气汤而病重药轻，后以抵当汤下之乃瘥，述案详明，颇堪玩味。
【例一】钟×，惊悸成病，精神恍惚，耳聋，不能言语，上肢微颤，舌红少苔微干，脉沉细数。辨证：阴虚血热，扰及神明。治法：宁心镇肝，清热育阴。方药：朱茯神12克，橘红4.5克，竹茹9克，玄参9克，莲子心4.5克，龙齿9克，川贝母4.5克，丹参9克，郁金4.5克，杭菊花9克，夏枯草9克，生铁落90克（煮水煎药）服后能言语，诸证悉减，再诊加远志、犀角，生地，去夏枯草，后以柔肝熄风镇惊之法，调理而愈。（《沈绍九医话》）
【例二】许××，男，41岁，已婚，1957年5月20日入院。头晕打呃，胃脘不适已月余，1965年12月6日中午突然发热，头晕耳鸣，听力减退，胃脘部有跳动感，掣引头胸，气上冲咽喉，饭后尤甚，腹鸣漉漉有声，动则心悸加剧，眠食欠佳，疲乏无力。曾经神经系统检查无阳性结果，诊为神经官能症。舌苔黄厚腻，口有臭味。方药；桂枝15克，白术12克，泽泻9克，代赭石12克，茯苓12克，甘草6克，上方？剂后，心悸胃纳正常，后服理中丸，调养月余，恢复正常。（盛国荣，关于运用桂枝的体会，《广东中医》6：10，1958）
【例三】刘××，女，28岁。1960年患感冒，医者用麻桂重剂发汗，汗后遂漏不止，神虚怯，触事怔忡不宁，常欲闭户独处，或时悲伤欲哭，惟饮食尚可，随因调养失宜，续见头痛晕，怔忡，健忘，失眠诸证。诊为神经官能症。曾经治疗，久病不愈，就诊时，面如蒙尘，头晕难举，两目昏蒙（一目原有星翳），怔忡耳鸣，梦寐不安，口苦，腕闷，时欲呕恶，脉弦滑，苔浊而腻，情绪不乐，言出泪下。辨证：浊痰入扰，痰浊不去，清阳不升。治法：舒郁降痰。方药：温胆汤加味。京半夏9克，茯苓9克，枳实、郁金、竹茹各6克，胆南星、陈皮各4.5克，甘草3克，建菖2.4克，服十余剂，头晕痛减轻，苔稍退，仍觉嘈杂怔忡不宁，烦热不寐，脉仍弦滑有力，仍用前方加丹皮4，5克，白芍9克，炒枣仁12克，再服七剂，饮食睡眠正常，苔已退，脉较前和缓，惟早起眩晕，触事易惊，恐邪去正虚，神虚舍空，余痰仍有入扰之机，仍与温胆汤加丹参12克，远志4.5克、龙眼肉5枚、炒枣仁12克，连服——月，病遂痊愈。（欧阳锜：治疗神经官能症的体会，《浙江中医杂志》5：11，1964）
【评按】惊悸，怔仲，系指自觉心动不安，心搏数疾的病证，常兼见惊恐慌乱、不能自主等症。二者尚有程度轻重之别，惊悸多由外因引起，如突受惊吓，或恼怒而发，一般证势较轻，全身情况良好；怔忡多由内因而致，外无所惊而心中儋儋，稍劳即发，证势稍重，全身情况也较差。惊悸日久可以发展为怔忡。临床以此病为苦者颇多。但又以西医所称之神经官能症更为常见，属于心血管病症者，也占有一定的比例。
例一惊悸为病，上肢微颤，属情志之疾，心无所主，肝风欲动，舌红少苔微干，脉细数，内热伤阴之故，治以宁心镇肝，清热育阴，因其神情恍惚，恐痰热内闭，略加橘红、竹茹，川贝母、郁金等祛痰开透之晶，以防患于未然。
例二证属心阳不振、水饮上逆，故见气上冲、腹鸣漉漉，动则心悸加重等症。方用苓桂术甘汤加味，振奋心阳、益气行水镇逆，药味少而治效专。
例三属怔忡范围，因过汗伤及心阴，故见神怯怔忡不宁，又因调治失宜，而过用补气养血，反助纣为虐。病虽源于损而非心脾两虚之候，实乃痰浊为患，浊痰不去，清阳不升则难速愈，故以温胆汤加味，舒郁降痰，待痰去浊清，症现神虚舍空之象，续用调补心脾之剂，以固其本。
【例一】田××，男，成年。
初诊日期：1958年4月17日。水火不济，引动肝阳上亢，失眠多梦，头痛偏左，法当滋水济火，平肝潜阳。大生地12克，天麦冬各9克，细石斛9克，珍珠母18克（先煎）煅龙齿12克（先煎）辰茯神9克，炒枣仁9克，夜交藤12克，夜合花6克，炒杭菊9克，嫩钩藤9克（后下）炒丹皮4.5克（胡建华等整理：程门雪院长学术渊源与成就，《中医杂志》10：19，1979）
