五、外科、皮肤科病类医案（6/14）
例二为乳痈自溃，正虚邪实，新感、旧邪兼有。症见潮热昏厥，辨证属邪热入营。冉氏主张以清营解毒、活血透络熄风为大法，其中又以清营为主，冀以防止邪火燔炽而致痉厥。方用犀角地黄汤加减，是为沃焦救焚法。前贤虽有产后宜温不宜凉之说，然此案阴虚热炽、故当须治以凉润。至于善后调补，则又当别论。
金某，男；32岁。、“乳癖延今一载，左乳部结块逐渐增大如胡桃大，经常作痛，按之坚硬而不移。经某西医院拟诊为乳部肿瘤，建议手术。参合面色晦暗，脉软弦滑，苔薄黄。辨证：情怀抑郁，肝气挟痰，气滞血凝，经络阻塞，结滞于乳中而成乳癖。治法：先宜疏肝解郁，消瘀散结。方药：柴胡6克，全当归9克，制香附9克，橘叶皮各6克，羌独活各9克，枸橘李15克，蒲公英20克，漏芦9克，制半夏9克，栝萎仁9克，生紫菀5克，另：小金丹10粒，每晚服1粒；逍遥丸90克，每早服9克。外治法：用面粉发酵做成生馒头一只，上加皮硝少许，贴乳部，每夜换一次。连服上药一个月，乳房硬块软而缩小。再服20剂及丸剂，肿块完全消失，迄今二十年未发。（《黄一峰医案医话集》）
【评按】乳癖由形寒饮冷，复加气郁，痰邪流渗乳络、积聚不散所致。此案的治疗方药从民间医生家属处而得。原治乳岩，黄氏以此方加减运用于乳癖颇见效验。方中柴胡、当归、香附理气和血，半夏配香附化痰散结，枸橘李、橘叶皮、公英、漏芦软坚通络，佐以二活升散、法风止痛。另用逍遥丸，小金丹以疏肝化痰、法瘀定痛。外敷皮硝，功能软坚消解。此案治法较之古代外科专著所载，有所改善提高。
张某某，女，34岁。月经前双侧乳房胀痛，触之有鸽蛋及蚕豆大小之包块数个，质略软、有轻压痛、推之可移动，月经后即缩小变软，患者精神紧张，怀疑为新生物，曾到各医院检查，诊断为“乳腺增生”、慢性乳腺囊性病”嘱定期观察及中医治疗。诊脉两关不调，舌质淡紫，有小瘀点，苔薄白，面色晦而不华。辨证：肝气不舒、气血失和，经脉瘀滞、结为乳疬。治法：舒肝理气、活血通络，散结软坚。方药，柴胡疏肝汤加味。柴胡9克，白芍12克，枳壳9克，制香附9克，郁金6克，栝蒌壳9克，青皮9克，归尾15克，生牡蛎18克，夏枯草6克，甘草3克，每周3剂，连服一月。复诊：月经如常，乳房胀痛已止，包块只有黄豆大，质软。嘱每月复查一次，治疗基本方不变，治疗八月，包块已消散，追踪观察病未复发。（《李继昌医案》）
【评按】疬之生于乳部者、名为乳疬。此案由肝郁、气血失和，经脉瘀滞所致。李氏治以张介宾柴胡疏肝散加味方，着重疏肝理气，活血通络，软坚散结。此证甚易溃烂、古法有用土楝子（经霜者佳）、雄鼠屎、露蜂房各等分，俱煅存性为未，每服9克，酒调服，间三日一服以治之者，功能排脓敛毒，聊备参考。
潘××，女，29岁。
初诊日期：1973年9月10日。患者第二胎产后四个月，于二个月前左乳内侧肿胀。疼痛，发热，诊为急往乳腺炎，经抗菌素、服西药治疗无效，化脓自溃，溃后热渐退，疼痛等症也逐渐消失，但破口始终不愈，乳汁似有若无，全身无力，气短不眠，食欲不振，便溏。检查：慢性病容，形体消瘦，语言低微，二目无神，颜面无华，指甲苍白，左乳内侧可触及肿块，大小约占乳房内侧的3/4，表面不红，皮温不高，质硬。疮口塌陷，脓稀色灰，其味腥秽，用探针检查，斜行探入达7厘米深。舌苔薄白，脉沉而细。辩证：气血两亏，脾虚胃弱，继发乳痨。治法：气血双补，扶脾开胃。方药：生耆24克，党参18克，云苓15克，白术12克，当归12克，赤芍9克，扁豆15克，山药12至陈皮6克，鸡内金9克，生谷稻芽18克，外用甲字提毒粉干撒疮口，外贴痈疽膏。治疗经过：
1973年10月2日复诊，服药20余剂，自觉体力好转，食欲增进：大便变稠，两日一解，量不多；左乳症状如故。拟以温化寒湿、补益气血为法，方药如下：麻黄6克，甘草3克，大熟地18克，炮姜9克，肉桂9克，鹿角胶9克，生耆24克，党参18克，白芥子12克，云苓15克，白术12克，当归12克，赤芍9克，外贴阳和解凝膏。
10月18日三诊：服上方15剂，精神、气力均见好转，食欲、二便正常，乳汁已通，量已够喂养婴儿。左乳乳汁较少，其内侧硬块变软，疮口已有轻度疼痛感，疮口红活高起，有新生肉芽，漏管变浅（深5厘米），脓汁黄稠。上方加白芷9克，桔梗9克。外用甲字提毒粉，用棉撚上药，外贴阳和解凝膏。
10月30日四诊：疮口肉芽新鲜，漏管深1.5厘米，脓已少，左乳硬块范围已小，并继续变软。继以益气养血，健脾生肌。方药如下：生耆18克，云苓15至白术12克，当归12克，赤芍9克，太子参18克，自芥子9克，甘草3克
11月27日五诊：疮口肉芽已平，已有新生上皮。患者面色红润，全身情况良好，改为每早服八珍丸二丸，每晚服人参养荣丸二丸。外用粗生肌粉、吃疮粉各半，混匀干撒。
12月5日，疮面愈合，临床痊愈。（《房芝董外科经验》）
【评按】乳痨系指乳部结核，或称“乳痰”。多伴有形瘦、阴虚，午后烦热，干嗽，颧红食少。此例属继发性乳痨，辨证属气血两亏，脾胃虚弱，治以气血双补、扶脾开胃为主。局部外用提毒消肿之剂，复诊时治法，在补益气血的同时，着重于温化寒湿，内服阳和汤加减方，外贴阳和解凝膏，此二方均属《外科全生集》方，乃治疗阴疽、阴毒之常用方。未以调补气血法收功。此案前后数诊，方治有条理，药物稳妥有效。须予指出的是，乳痨阴虚者颇多，当以六味地黄丸加减为主方，有肺结核者，必当兼治之。
【例一】陆左。
初诊：痛在脐右斜下一寸，西医所谓盲肠炎也；脉大而实，当下之，用仲景法。生军15克，芒硝9克，桃仁15克，冬瓜仁30克，丹皮30克
二诊：痛已略缓，右足拘急，不得屈伸，伸则牵腹中痛，宜芍药甘草汤。赤白芍各15克，生甘草9克，炙没药各9克。
三诊：右足已伸，腹中剧痛如故。仍宜大黄牡丹汤以下之。生川军30克，芒硝21克（冲）桃仁15克，冬瓜仁30克，丹皮30克（曹颖甫《经方实验录》）
【例二】李××，女，65岁。住院号：39087。
初诊日期：1959年12月19日。家属代诉：恶心、呕吐，发烧伴右下腹痛两周。患者两周前开始脐周围肿痛。并有恶心、不思饮食，纳后即吐，认为患胃痛而未予治疗。痛渐转移到右下腹部，隐隐作痛，右腿不能伸直起坐，屈身而卧。伴有发烧，朝轻暮重，连日不退，大使多日未解。曾诊为阑尾炎，经肌注青霉素3天，未见好转。入院检查：神志清楚，精神萎顿，痛舍面容，表情淡漠。右下腹可摸到一个9×7厘米大小之包块，腹壁紧张、压痛，有反跳痛，肌肤甲错，右下肢拳曲而卧，脉象沉细，舌尖光、苔根薄黄腻。体温38℃，白细胞总数18，600／立方毫米，中性81％，、血压3159／80毫米汞柱。辨证：湿热夹瘀、阻滞肠腑，营卫不和，热胜肉腐，证属肠痈（西医诊断：阑尾周围脓肿）。治法：和营化瘀，排毒消肿。方药：炒桃仁9克，栝萎仁9克，冬瓜子仁9克，丹皮6克，归、尾9克，赤芍6克，银花9克，连翘9克，炙甲片6克，皂角刺9克，伸筋草9克，水煎服，外敷金黄膏。
12月21日（二诊）：两剂药后，大便得解，右小腹痛势见轻，腹壁紧张得缓，压痛减轻，热势已挫，略思纳食，舌苔根薄腻渐化，脉象弦滑。宗前方加败酱草9克，苡仁12克，3剂。
