二、内科杂病类医案（10/36）
12月31日三诊：十余日来来见咯血，但左胁偶有牵痛，咳已少，鼻燥，二便正常。苔薄腻，脉弦。再拟清养气阴，润肺化痰以善其后。北沙参9克，桑白皮9克，地骨皮9克，黄芩9克，杏仁9克，冬瓜子12克，丝瓜络6克，赤芍9克，炙远志4.5克（《黄文东医案》）
【例二】田××，男，27岁。
初诊日期：1976年6月10日。咳嗽，吐白黏痰。十天前突然咳血，满口皆血。随后痰中带血点、血丝。有时痰血相混。口干，咽干，时有胸痛。舌质红，少苔，脉沉，至数正常。’辨证：肺气失宣，咳伤肺络。治法：宣肺化痰，理气止血。方药：桔梗6克，贝母10克，紫菀10克，橘红6克，炙杷叶6克，瓜蒌10克，麦冬10克，百部10克，甘草5克，茜草6克，阿胶10克，藕节10克，仙鹤草12克，地骨皮12克，桑叶12克，竹叶6克
6月14日二诊：上方服4剂，咳嗽，痰中已无血，晚间咽干，胸痛减轻，头晕愈。下午手烧，腰困，脉沉弱，仍遵上法。方药：桔梗6克，贝母10克，杏仁10克，紫菀10克，橘红6克，炙杷叶6克，瓜蒌仁12克，麦冬10克，百部10克，苏子6克，茜草6克，地骨皮10克，甘草5克，沉香6克，丹皮6克，桑叶10克
6月18日三诊：服上方4剂，再未咳血，胸痛好转。只有劳动时觉轻微疼痛。咳痰白黏，咽干，盗汗，小便频数，手烧，腰困。脉仍沉弱。治宜滋补肺肾，化痰止嗽，辅以敛汗。上方改橘红为10克，瓜萎仁10克，地骨皮12克，加辽沙参10克，五味子5克，菟丝子15克，杜仲12克，煅龙骨10克，煅牡蛎10克，浮小麦18克，枸杞子10克，去苏子、杏仁、紫菀、炙杷叶，茜草，沉香，桑叶，水煎服。
6月28日四诊：上方加减服6剂，胸痛轻微，咳嗽痰少而黏，盗汗止，小便次数减少，但尿时仍痛，手心还烧，腰困。脉沉弱。上方加知母10克，桑叶10克，地骨皮改为21克，继服6剂，诸证渐安。（《张子琳医疗经验选辑》）
【评按】咳血系指由肺经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带血，或纯血鲜红间夹气泡的病证。多因外感风热燥气或内伤情志，直接或间接伤及肺络所致。
例一系因肝火犯肺伤及肺络而咳血。肝火偏旺，阴虚火扰，灼伤肺络，故见咳血。肝脉布于两胁，脉络瘀滞，症现胁肋引痛。治以平肝清肺，化痰和络。方用黛蛤散，泻白散加化瘀药，证治较为合拍。方中黛蛤散清肝化痰，泻白散泻肺清热，桃仁、赤芍等活血化瘀，大黄化瘀清热、推陈致新，肝火得平，肺气肃降，瘀热下行。此案见血而不用止血药，咳血能自止者，乃审证、求因、治本三者相结合之妙。
例二为痰血相兼，或痰中带有血丝、血点。盖肺为娇脏，喜润恶燥，风热燥邪伤肺，则咳痰胶黏不爽，震伤肺中络脉而致咳血。治以祛除外邪，止嗽止血、润肺化痰之法。标本兼顾，构思周密，疗效颇佳。
【例一】鲍姓，女。旰脾不和，湿热交蒸，更兼平素善怒，饮食不节，久而邪气聚当胃脘，遂致胃痛发作之时，痛如刀割，脘中燔热，吞酸，满闷，懊𢙐作吐，有时吐物中伴有血出，大便秘结而黑，舌苔垢腻，经××医院检查，诊为“十二指肠溃疡”合并“胃出血”，病。脉弦紧而滑，两关位独盛，亟宜镇肝和胃，行气止痛，搜肃湿热以内消之。石决明（生研先煎）24克，青竹茹12克，台乌药9克，盐橘核12克，龙胆草（酒炒）9克，旋覆花（布包煎）12克，生赭石12克，藕节？枚煨粉葛根1.5克，水制甘草1.5克，藿香梗9克，陈皮6克，焦栀子9克，土炒焦白芍4.5克，槟榔炭（醋炒）4.5克，炒枳壳6克，醋军炭4.5克，川郁金（生白矾水浸）9克，苏合香丸1粒（冲服）犀黄丸6克（冲服）共诊9次，服药21剂，然后改配丸药，服两料后疾病痊愈。（孔嗣伯介绍；孔伯华先生学术经验简介，《中医杂志》7：5，1962）
【例二】肖××，男，40岁。经常胃脘当心而痛，胸膈痞胀，头昏目眩，耳鸣心悸，自汗失眠，少气不足以息，背恶寒，面色皓白。诊视脉虚弦无力，舌质淡红，数次大量吐血，大便溏黑，困倦异常。此因胃络大伤，脾失统血之职，上溢未尽，流于肠间。法当益气摄血，仿景岳大补元煎意。炙黄耆10克，西党参10克，淮山药10克，炒枣仁10克，熟地黄10克，北五味3克，当归身10克，北枸杞10克，云茯神7克，山萸肉？克，炙远志3克，广陈皮3克，炙甘草5克，复诊；连服10剂，血止汗收，夜能安寐，胃纳增进，大便转黄，更益心脾。按上方去地黄、五味，加蒸于术7克，龙眼肉10克。服至10余剂，胃痛全止，面色华润，精神振复。（《李聪甫医案》）
【评按】吐血多由胃中出血，从口腔吐出于外。若血呕出，则名呕血。吐血与呕血临证往往不易严格区分。本证多因胃中积热，或肝郁化火伤于阳络所致。由于失血量多也可见亡血气脱、气血两虚等证。
例一证属肝脾不和、湿热交蒸，胃中燔热而致吐血，大便秘结而黑。治以镇肝和胃，搜肃湿热。孔氏认为；“肝阳过强则胃气被遏……殊不知破虽在胃；而其源在肝也，倘徒治胃而不治肝，为舍本逐末，安望其痊。’
例二数次大量失血以致血脱，治以益气摄血，更益心脾以善其后。大凡血证后期，肝脾血亏，心营失养而无虚火上炎者，均可施以益气固脱之法。
【例一】张×，男，50岁。大便下血，时发时止，历四、五年。近期发作甚剧，血色鲜而量多，日五、六次肛门堕脱，头晕眼黑，气短心跳，食不甘味，面色苍白，身疲，神倦，脉微无力，经过二月余。此症为直肠肛门出血，或因内痔发展所致。乃身体素亏，气血运行不周，胃肠郁热，大便时常燥结，粪毒无由排泄，迫血下行，瘀潴肠内，灌注既满，一泻而下，暂时出血，血止不久，复瘀又倾，如此循环不已，一若瘘管形成，是以数年间时发时止所由来也。若不标本兼顾，仍虑不觉再发，急以止血清热，补中益气之晶为治。别植参6克，煎浓汁分二次兑服炙黄耆18克，漂白术9克，杭白芍9克（柴胡4.5克，同炒）黑升麻3克，黑芥穗6克，炒地榆9克，炒槐米9克，广皮炭6克，当归身9克，黑山栀6克，炒枳壳6克，陈阿胶9克（另溶分二次兑服）炙甘草4.5克
二诊：服3剂，血止，大便已复正常，日一次，头晕心跳，气短目黑，面色苍白如雪。亟需调补，继续常服，以防复发。吉林参9克，另煎浓汁分二次兑服野于术9克，云茯苓神各9克，山萸肉（炒）9克，龙眼肉15克，当归身9克，大熟地9克，淮山药15克，炙绵耆24克，远志（炒）9克，广木香3克，鹿角胶9克（另溶分二次兑服）五味子（打）9克，炙甘草3克（施稚墨等整理：施今墨医案，《中医杂志》5：328，1958）
【例二】王××，男，21岁，未婚。患者一年前曾患胃痛，便血，经××医院诊治，病情有所转好，但未彻底治愈。五天前突发胃病，大便下血甚多，经治便血未止，精神极度疲乏，前来本院治疗。现症：面色苍白，唇甲无华，神疲肢倦，萎靡不振，饮食不思，心悸，失眠，眩晕，夜晚口干，胃脘不甚痛，或只感有时微痛，大便黯黑如柏油，大便隐血试验为强阳性（++++），舌质淡，苔白燥，脉弦大而无力。辨证：便血多次，气血已虚，此次下血日久未止，气血耗损更甚，察其面白唇淡，神疲肢倦，眩晕，心悸等症，纯属一派虚象，脉大无力，大便色黑，乃气血虚失统摄之征，便血而胃痛不甚乃邪少虚多之候。冶法：益气补血，养血止血为法。方药；参耆四物汤加减。潞党参24克，北绵耆15克，生熟地各12克，杭白芍9克，当归身9克，侧柏叶15克，粉丹皮6克，阿胶9克（冲服）地榆炭9克，酸枣仁9克，炙甘草4.5克
