五、外科、皮肤科病类医案（4/14）
【评按】骨结核的病证，大致属于祖国医学外科中的流痰、流注（流注多阳证，流痰多阴证，二者又以流痰属结核者更多）、附骨痰、附骨疽等病的范畴，以阴寒虚证，气血衰惫，湿痰凝滞成串为基本病理。清·柳宝治认为：“阴虚挟痰之证，用药最难恰好”（见《柳选四家医案·痰火门》）。当分别根据主症。兼症审因论治。
例一章氏诊断为流注，初诊用阳和汤加味以温阳通络、定痛解凝。二诊重用大补阴阳气血之剂，辅以小金丹。羌活散以散结定痛，虚实兼顾，颇合病机。
例二为胸腰椎结核，证属肾亏骨虚，风寒乘袭，痰浊凝聚，洽以温经散寒化痰，益肾壮骨法，方以阳和汤加减治疗；阴虚者宜养真阴、清虚热，溃后宜用人参养荣汤以调补气血，其中益肾壮骨是贯彻始终的治法。中医治疗骨结核，其成功的要点应使冷脓肿逐渐吸收，这样方能兔除手术，并能体现中医治疗此病的某些优越性。
吴××，男，49岁。右侧甲状腺肿一月余。经放射性同位素检查，印象为右叶凉结节，医院建议手术治疗。来诊时症见右侧甲状腺部有一乒乓球大肿块，质较硬，可随吞咽动作上下移动。此痰气互结而主瘿瘤，治拟化痰理气。海藻10克，昆布10克，海浮石10克，木香2克，醋炒三棱、莪术各3克，陈皮3克，川军2克，生草2克，大枣2枚上药服10剂后，肿瘤缩小如绿豆大，梢有触痛，即再以原方续服3剂，瘿肿完全消失。（《许履和外科医案医话集》
【评按】此案痰气互结，当属肉瘿，治以化痰理气为大法。方用四海舒郁丸（《疡医大全》方）加减，所加三棱、莪木、海浮石等，加强了原方化痰行气、软坚消肿的作用。陈实功谓，“瘿瘤……乃五脏瘀血、浊气、痰凝而成”。案中用少量川军配合三棱、莪术以散瘀，方内甘草、海藻虽“相反”但前贤认为二者合用，使消瘿作用尤为突出，古代治瘿方旱有先例，医者不必疑虑。
【例一】王左，瘰疬溃后，滋水淋漓而无稠厚之脓，脉象弦细，宜育阴化毒。大生地12克，川贝母6克，炙鳖甲12克，夏枯草10克，粉丹皮6克，大白芍10克，煅牡蛎12克，太子参10克，全当归10克，制首乌12克，云茯苓12克，炙耆皮10克
二诊：迭进育阴化毒之剂，瘰疬滋水已减，脉象弦细，仍拟前法加减。大生地12克，制首乌12克，炙鳖甲12克，当归6克，白芍6克，粉丹皮6克，川贝母10克，陈广皮5克，仙半夏5克，煅石决12克，钩藤12克，夏枯草12克
三诊：瘰疬滋水未尽，腰部又觉胀痛，脉象弦细，拟再育阴化毒，参以疏理气机。制首乌12克，太子参10克，大白芍10克，炙耆皮10克，当归须6克，旋覆花（包）5克，真新绛4克，川贝母6克，青陈皮各5克，制乳没各6克，炙鳖甲12克，煅石决15克（陈树人整理：许半龙外科医案，《江苏中医杂志》2：42，1981）
【例二】徐××，25岁。过去有肺结核病史，经过治疗已稳定。1962年3月发现左侧颈项之间有核，经西医检查，诊断为颈淋巴结核，曾注射链霉素，口服异烟肼、P.A.S及深度Ｘ线照射，未见消散。同年五月上旬，进行穿刺诊断后引起感染，结核溃破，有豆滓样之脓腔，兼流黄水，旋在疮口上方又起一核，质坚。治疗至9月上旬，两核一溃一坚，既不消散，又不收口，于9月7日转至中医门诊治疗。患者面色黄而不泽，精神不振。自诉神疲乏力，自汗畏寒，头痛且晕，夜寐多梦，胸闷肋痛，咽干梗塞。患处上部之核坚硬，皮色如常：下部之核则已溃，溃面结二小痂，色呈紫黑，按之有黄色稠液溢出，去其痂则有少量滓样之脓性物，咽部两侧掀赤有小瘰。处治经过：
1．内服方面，共诊九次。
9月7日初诊：左项疬疮溃破已达数月，常漏稀黄脂液，根盘散漫，延及耳根，平素夜寐不宁而梦扰，头痛如锥刺，甚于额前及两侧，脉象细弱，舌苔薄糙，时觉咽干，是属肝郁挟痰火凝结为患，症情缠绵，须悉心静调，方许图效。生白芍6克，珍珠母30克（先煎）生牡蛎24克（先煎）夏枯草9克，白桔梗3克，生甘草3克，栝萎皮9克，大麦冬9克，生熟枣仁各9克，水炙远志3克，淡昆布9克，淡海藻9克，西黄醒消丸3克（分二次吞）
9月14日二诊：服药5剂，症状如前。夜寐不酣，食后作胀。故于原方去栝萎皮、麦冬、远志，加夜交藤9克，焦白术6克，麸炒枳壳4.5克、再服5剂。9月21日三诊：疮口脓毒未清，周围尚属洁净，硬度依然，耳根及项间有牵痛感，头昏目花，肝阳上升而失潜，睡眠较好，胃胀已减，脉细弱，苔淡薄，糙腻已化，再以平肝消肿软坚。生白芍4.5克，珍珠母30克（先煎）杭菊花9克，夏枯草9克，白桔梗3克，生甘草2.4克，象贝母9克，夜交藤9克，生熟苡仁各9克，焦白术9克，淡昆布9至淡海藻9克，西黄醒消丸3克（分二次吞）
9月28日～10月12日（四至六诊）：症状继见好转，疮口白腐已去，肉芽增生，上面之核渐见消退；惟胸部、脘次尚觉饱闷，且多矢气。先后于上方去夜交藤、生熟苡仁、焦白术，加麸炒枳壳6克，春砂花2.4克，炒乌药4.5克，采芸曲9克。
10月19日（七诊）：疮口洁净，脓脂已清，势将收敛。惟头昏胀如束，体质不充，肝阳失潜，再与和营平肝，理气宣化。生白芍4.5克，紫丹参4.5克，夏枯草9克，甘菊花4.5克，象贝9克，桔梗3克，生甘草2.4克，昆布9克，海藻9克，春砂花4.5克，炒乌药4.5克，采芸曲9克，西黄醒消丸3克，吩二次吞服）
10月26日～11月2日（八至九诊）：溃口已敛，上部余块未消，胃院部尚有气胀之感，仍与原方五剂后，给西黄醒消丸9克，分六日服，香砂六君子丸60克，每日服9克，早晚分二次吞。
12月7日检视项部疮根平滑，余块全消。
2．外洽方面：分三个步骤进行治疗。
第一步，将痂揭开，以探针在二孔间通过后，用剪剪开，使疮口敞开，擦净后撤五行丹（附方①，盖贴青灵油膏（附方②）。
第二步，疮口脓液已少，但边缘皮凸出。即用剪修光，仍撒五行丹，换贴和合油膏（附方③）。
第三步，疮面洁净，脓脂已清，换撒桃花五宝丹（附方④），仍贴和合油膏，至收口为止。
附方：①不行丹：飞寒水克，9克，藤黄4.5克，东丹15克，儿茶4.5至尿浸石膏（煅）15克，红升6克，二梅片2.4克，研细末，撒疮面。②脚青灵油膏：尿浸石膏（煅，水飞）60克，海螵蛸（去硬壳）18克，顶青黛（水飞）9克，四梅片2.4克，研细未，每12克，粉未调入120克，凡士林内，涂纱布上，贴于疮口。③和合油膏：尿浸石膏（煅）30克，飞东丹30克，梅片1.5克，共研细末，每12克，调入120克，凡士林内，即可涂纱布上，贴疮面。④桃花丑宝丹：水飞东丹24克，尿浸煅石膏30克，海螵蛸9克，水飞陈年柩灰15至三梅片1.5克，共研细未，撒于疮面（以上均为张氏家传经验方）。（张赞臣治验，陈之才等整理：治愈疬疮久溃不敛一例，《中医杂志》4：17，1964）
【评按】瘰疬相当于颈淋巴结结核，早在《内经》中已知瘰疡的发病和内脏结核之间的密切关系（见《灵枢经·寒热》）。中医认为多由郁、痰而生。
例一属后期瘰疬，症见气血虚损，溃后阴虚，脓水淋漓，故治以育阴化毒，参以补益气血。如属轻症瘰疬，可内服消瘰丸（《医学心悟》方）或内消瘰疡丸（《疡医大全》方）亦有效。
例二为瘰疬久溃不敛，结合全身症状从肝郁夹痰火论治，加服西黄醒消丸（《外科全生集》方）亦属治瘰常用方。此案辨证确切，立方自然入彀，其所用外治方，系张氏家传验方，配合内服方药，效验颇著。
