水肿臌胀（4/6）
嘉言曰：胀病与水病非两病也。水汽积而不行，必至于极胀。胀病不外水裹气结血凝，而以治水诸法施之，百无一愈者，失于师承无人耳。仲景谓水病气分心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作。然此胀病岂无血分心下坚大如盘者乎？多血少气，岂无左胁坚大如盘者乎？多气少血，岂无右胁大如盘者乎？故大病之人，凡有 瘕积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹，不是水汽散于皮肤四肢也。仲景所谓石水者指此也。胸中空旷，气食尚可从旁辘转腹中大小肠膀胱逼处。虽未立法，然而比类推其法不啻详矣。仲景于气分心下坚大加盘，两出其方：一方治阴气结于心下，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤；一方治阳气结于心下，用枳术汤。夫胸阳位，尚分阴气、阳气，而异其治。况腹中至阴之处，可不从阴独治之乎？阴气包裹阴血。阴气不散，阴血且不露，可驱其血乎？舍雄入九军，单刀取胜之附子，更待何药可散其阴气，破其坚垒乎？推之两胁皆然。但分气血阴结之凝甚而水亦从其类也。（按：嘉言之论臌胀，专主水裹气结血凝，凡有 瘕积块，即是胀病之机，可谓发明〔内经〕者矣。其曰阴气包裹阴血，此诚发前人所未发。然与朱李二公之论，若有相悖，何耶？二公所论，专言五脏贼克，本气自病，即湿热为邪，亦从本元中来，故曰空中无物，有似于鼓，即今之气虚中满是也。嘉言所论，乃属有形为病，其曰阴气包裹阴血，而阴气虽属无形，而阴血又属有形矣。故其为治，各自不同，即其病形亦必自异，其在智者临症细辨之。）
〔医贯〕气虚中满论曰：中满者，证与臌胀水肿无异，何故属之气虚，请得明言之否？曰：气虚，肾中之火气虚也。中满者，中空似鼓，虚满，非实满也。大略皆脾肾两虚所致。
海藏曰：夫水汽者，乃胃土不能制肾水之逆，而上行转入于肺，故令人肿。治者惟知泄水而不知益胃，故多下之，强令水出。不依天度流转，故胃愈虚，食不知味，则发而不能制也。莫若行其所无事，则为上计。何今之人，不知此等高论，举手便以为水肿用〔内经〕去菀陈，开鬼门、沽净府之法治之，如舟车丸、禹功散之类。若真知其为水湿之气，客于中焦，侵于皮肤，皮肤中取水晶之光亮，手按之随按随起者，以前药一服而退。（今俗人所谓黄病，又有曰何白胀者，即此是也。）
若久病、大病后，或伤寒、疟痢后，女人产后，小儿痘后，与夫原气素弱者，概以前法施之，脾气愈泄，愈不可复救。故治肿者，先以脾土为主，须以补中益气汤或六君子汤温补之，俾脾土旺则能散精于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行矣。或者疑为喘胀水满，而又加纯补之剂，恐益胀满，必补药中加行气利水之品方妙。此说似得病情，终非大方家体。盖肺气既虚，不可复行其气；肾水已衰，不可复利其水；纯补之剂，初时服下，似觉不快，过时药力得行，渐有条理矣。至于补肾以治肿，其说难明。盖禹之治水，行其所无事也，若一事疏凿，则失之矣。治肾水者，牵牛、大戟，粗工之小知，正禹之所恶也。间有用五苓五皮者，以为中正，亦转利转虚，肾气愈衰，而愈不能推送矣。故须用补肾。经曰：肾开窍于二阴，肾气化则二阴通，二阴闭则胃腹胀，故曰肾者胃之关，关门不利，故聚水而从其类也。又曰：肾主下焦。三焦者决渎之官，水道出焉，必待三焦之火化，始能出也。其三焦之经，在上者布膻中，散络心包；在下者出于委阳，上络膀胱；上佐天道之施化，下佐地道之发生，与手厥阴为表里，以应诸经之使者也。是故肾虚者，下焦之火虚也。
宣明五气篇云：下焦溢而为水，以泻注之所气窒而不利，则溢而为水者也。经曰：三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，溢则水留而为胀。惟张仲景制金匮肾气丸，补而不滞，通而不泄，诚治肿之神方，薛立斋屡试效验，详载医案。余依其医案试之甚验，故详著焉，世有患此，幸无弃置也。肾气丸：白茯苓（三两） 附子（五钱） 牛膝（一两） 肉桂（一两） 泽泻（一两）
车前子（一两） 山药（一两） 山萸肉（一两） 丹皮（二两） 熟地（四两）
又有一等纯是阴虚者，其症腹大脐肿腰痛，两足先肿，小水短涩，喘嗽有痰不得卧，甚至头面皆肿，或面赤口渴，但其人饮食知味，大便反燥。医见形肿气喘，水症标本之疾，杂用利水之剂而益甚。殊不知阴虚三焦火旺，与冲脉之属火者同道而上，由是水从火溢，上积于肺而嗽，甚则为喘呼，不得卧散，聚于阴络，而为跗肿，随五脏之虚者入而聚之，为五脏之胀，皆相火泛滥其水而生病也，以六味地黄加表冬、五味大剂服之（予曾用之未效，加牛膝、车前应验），亲试有验，故录。又有一等火郁者，口苦，胁痛，恶寒，目黄，面黄，呕酸等症，须用逍遥散舒其郁，继以六味丸滋其阴，而禁用分利（此症最难治，当参丹溪诸法，盖病形未见，人皆忽之，及形已见，则脏腑已败矣，故难治也）。周慎斋云：臌胀者，因其中空无物，皮急如鼓，胀则排脏腑郭胸胁形皮肤也。经云：夫胀者，皆在于脏腑之外胀皮肤。然胀有气肿、水肿、食积、停痰，阳阴肿之不同。然七情气滞食积死血，悉能为肿。
治必详审，更分虚实。虚胀时满时减，按之虚软不痛；实胀常满不减，按之坚硬而痛。积滞腹中，有挟血虚，朝宽暮急；气虚，朝急暮宽；气血俱虚，朝暮见急而不痛。初起因食积痰气暴肿，或大满大实，气滞痞闷，饮食又减，脉浮洪大者，非疏利不可，后方宜调养。
十材云：阴阳虚实，不可不辨。大抵阳症必热，热者多实；阴症必寒，寒者多虚。先胀于内，而后肿于外者为实；先肿于外，后胀于内者为虚。小便黄，大便秘结为实；小便清白，大便溏泄为虚。滑数有力为实，弦浮凝细为虚。色红气粗为实，色悴气短为虚。（实者腹中常胀，外坚内痛，按之下陷，法当疏利。虚者时胀时减，气虚流滞，按之则濡，法当温药和之。）
凡诸实症，六淫外客，或饮食内伤，阳邪急速，其至必暴，每成于数日之间。若是虚症，情志多劳，或酒色过度，日积月累，其来有渐，每成于经月之后。然治实颇易，理虚恒难。虚人气胀者，脾虚不能运气也；虚人水肿者，土虚不能制水也。水虽制于脾土，实则统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴水，又不能温养脾土，则阴不从阳，而精化为水，故水肿之证，多属火衰也。其余诸证，察其实者，宜清阳明，反掌收功。
苟涉虚者，温补脾肾，渐次康复。其有不大热者，亦不大虚者，先以清利见功，继以补中调摄。又有标实而本虚者，极为危险。在病有臌胀与蛊胀之殊，臌胀中空无物，腹皮臌急，每属于气也；蛊胀者中空有物，形充大，非虫即血也。女科有气分、血分之殊，气分者，心胸坚大，而病发于上，先病水胀，而后经断；血分者，血结胞门，而发病于下，先因经断，而后水胀。在治法有理肺、理脾之殊，先喘而后胀者，治在肺；先胀而后喘者，治在脾。（凡胀病至极必喘，喘至极必胀，以二症每相因而成也。）以上诸法，此其大略也。（此水肿臌胀并论。）
肿胀有五。一曰胀满，谓中脘上胀闷渐渐而起，乃阳明经清浊壅滞，宜分气饮分气饮治中脘以上胀满妨闷。茯苓（一钱） 栀子（一钱） 紫苏（八分） 白术（五钱） 枳壳（一钱炒） 蔻仁（研一钱）
木通（七分） 大腹皮（八分） 青皮（六分） 木香（四分） 食远服，加姜水煎。二曰臌胀，独肚腹团团而胀大也，此乃火克金也，脉来实大，而肠燥急，宜黄连厚朴东加减黄连厚朴汤治单腹胀而便坚，脉实大洪数者，乃心脾二经积热，克制金水，而肺胃清气不升，而失下润之化也。
