第五章‧伤寒诊法（4/5）
《难经》云。问而知之之谓工。工于问者。即其现症以求其病源。定其病名。察其病所。明其病情。度其病势。防其病变。兹必先问其口渴与否。以胃为十二经之海。凡伤寒传变。必归阳明。伤寒证治。全藉阳明。欲知里症之寒热。全在渴。不渴。辨之。此勘伤寒之精要也。于诊法上为第五要诀。凡症属虚寒者。口多不渴。症属实热者。口多燥渴。其常也。若论其变。凡渴喜热饮者。皆属痰饮阻中。否则气不化津。渴喜冷冻饮料者。饮多者火就燥。饮少者湿化火。阳明实热之渴。大渴引饮。太阴湿热之渴。渴不引饮。少阴虚热之渴。口燥而渴不消水。厥阴风火之渴。口苦而渴则消水。自利而渴者。阳明热泻。自利不渴者。
太阴寒泻。胃中液干而欲饮。饮必喜冷而能多。膀胱蓄水而欲饮。饮必吐水而不多。
先渴后呕者。水停心下。先呕后渴者。火烁胃液。口中干而消渴者。总属肝胃热病。
口中和而不渴者。多属脾肾寒症。
《内经》云。中气不足。溲便为之变。变也者。如中气不足以御寒。溲则澄澈清冷。甚则膀胱不约而遗溺。便则溏泻飧泄。甚则大小肠直倾而洞泄。中气不足以制热。溲则水液混浊。甚则膀胱不利为癃。便则胶闭燥结。甚则大小肠胶结为痢。
【廉勘】观察二便。西医于诊断上最为注重。谓二便中往往含有霉菌微虫。必以化学药品。投入二便之中。细细辨析。以判其病毒之所在。此种诊断。实堪效法。凡肠寒者溺白。肠热者溺黄。清白如冷水者为阴寒。浑白如米泔者为湿热。红黄色者为实热。
淡黄色者为虚热。深红老黄者为肝阳盛。浅红淡黄者为肾阴虚。清长而利者。心阳虚而肾气下陷也。短涩而痛者。心火盛而膀胱热结也。溺自遗而不知者。病必死。溺极多而虚烦者。病亦危。小儿由睡中遗溺者。谓之尿床。肾与膀胱虚寒也。小儿初溲黄赤色。
落地良久。凝如白膏者。谓之溺白。肝热逼成肾疳也。如饮一溲一。色亦凝如白膏。味甜无臭者。三消症中之下消也。溺时点滴。尿管痛如刀割者。砂淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋等之五淋症也。轻为湿火。重为淋毒。溺时不痛。色凝如膏。细白稠黏者。精浊之候。色如米泔。混浊滑流者。溺浊之候。一为房事伤肾。一为湿火下注。太阳蓄血在膀胱。验其小便之利与不利。阳明蓄血在肠胃。验其大便之黑与不黑。大抵虚寒之证。
大便必或溏或泻。实热之证。大便必既燥且结。故凡大便形如鸭粪而稀者寒湿。形如蟹渤而黏者暑湿。下利清谷。有生腥气者。为阴寒。有酸臭气者。为积热。大便色青。形稀而生腥气重者为脾肾虚寒。汁黏而臭秽气重者为肝胆实热。大便老黄色者为实热。淡黄色者为虚热。大便红如桃浆者为血热。黑如胶漆者为瘀热。大便白色者属脾虚。亦主胆黄。酱色者属脾湿。亦主肠垢。大便褐色者火重。黑色者火尤重。大便酸臭如坏醋者伤食滞。腥臭如败卵者伤乳积。大便急迫作声者小肠热。肛门热灼而痛者直肠热。
【荣斋按】问大便应了解其稀硬度、数量、颜色、有没有血或黏液。普通腹泻的大便是稀的（水样）。数量很多。而痢疾病患的大便，则是很少而有血、黏液或脓。霍乱病患的大便好像淘米水。同时，还应问大便时有没有痛苦，腹痛还是肛门痛？有没有“里急后重”的现象。（里急后重，是直肠里一种想解大便的感觉，而实在又解不出大便来，常见于痢疾病患。）
问其所服何药。某药稍效。某药不效者。明其有否药误。以便核前之因。酌己之见。默为挽救。亦不必吹毛求疵。信口雌黄。有伤雅道。如果病已垂危。无可挽救。慎勿贪功奏技。而违众处方。以招铄金之谤。而最为吾绍惯习。不究其病之寒热虚实。标本阴阳。而病家专好议药以责问医者。医家专好议方以伤残同道。酿成一议药不议病之恶俗。此喻西昌所以定议病式。有先议病后议药之名论也。
【荣斋按】“查旧方”的作用，尚具有其他重要意义。由于过去的治疗，能影响现在的病状和征候。伤寒病患如果吃过退热药，它的正常热型（稽留热）就要改变。有痛感的病患如果吃过止痛药，他的痛感会暂时减轻。我们要知道那些症状是因为治疗或药物的关系而加重或减轻的。所以症状与过去接受的治疗的关系，我们须彻底了解。
新病易治。久病难已。暴病无虚。久病无实。夫人而知之。然新病猝中。如中风、中寒、中暑、中湿、中恶、中毒、及痰中虚中、食厥、色厥之类。何尝易治。亦未尝无虚症。久病如顽痰蓄饮气滞血瘀。及三痼六郁之类。尽多实症似虚。果能审症详明。投剂果决。自然病势渐减。逐日见功。亦未必难已。问其病之新久者。欲察其为外感。为内伤。为外感夹内伤。为内伤夹外感。为实为虚。为实中夹虚。为虚中夹实。以定病之准的而已。总而言之。在医者博历知病。多诊识脉。屡用达药。有真学问。肯负责任。而病患又深信不疑。善为调养。二难并。两美合。何致有世无良医。病多不治之长叹也哉。至于切脉之道。一载六经脉象。一载诊脉举要。兹不赘述。
【秀按】俞氏诊法。简而得要。固足为后学典型。喻西昌议病式。繁而得当。亦足为后学模范。试述其式。某年、某月、某地、某人、年纪若干。形之肥瘦长短若何。色之黑白枯润若何。声之清浊长短若何。人之形志苦乐若何。病始何日。初服何药。次后再服何药。某药稍效。某药不效。现下昼夜孰重。寒热孰多。饮食喜恶多寡。二便滑涩有无。脉之三部九候。何候独异。二十四脉中。何脉独见。何脉兼见。其症或内伤。或外感。或兼内外。或不内外。依经断为何病。其标本先后何在。汗吐下和。寒温补泻何施。其药宜用七方中何方。十剂中何剂。五气中何气。五味中何味。以何汤名为加减和合。其效验定于何时。一一详明。务令纤毫不爽。起众信从。允为医门矜式。不必演文可也。其自释义云。某年者。年上之干支。治病先明运气也。某月者。治病先明四时也。某地者。辨高卑燥湿。五方异宜也。某龄某形某声某气者。用之合脉以图万全也。形志苦乐者。验七情劳逸也。始于何日者。察久近传变也。历问病症药物验否者。以之斟酌己见也。昼夜寒热者。辨气分血分也。饮食二便者。察肠胃乖和也。三部九候。何候独异者。推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者。审阴阳表里无差忒也。依经断为何病者。名正则言顺。事成如律度也。标本先后何在者。识轻重次第也。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者。求一定不瘥之法也。七方。大、小、缓、急、奇、偶、复。乃药之制不敢滥也。十剂。宜、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿。乃药之宜不敢泛也。五气中何气。五味中何味者。用药最上之法。寒热温凉平。合之酸辛甘苦咸也。引汤名为加减者。循古不自由也。刻效于何时者。逐款辨之不差。以病之新久定痊期也。则是则医案之在人者。工拙自定。积之数十年。治千万人而不爽也。
【廉勘】前清国初张石顽老人。于诊法。多所发明。爰为节述其说。以补俞氏之不逮。（一）辨形。细观肌之滑涩。以征津液之盛衰。理之疏密。以征营卫之强弱。肉之坚软。以征胃气之虚实。筋之粗细。以征肝血之充馁。骨之大小。以征肾气之勇怯。爪之刚柔。以征胆液之淳清。指之肥瘦。以征经气之荣枯。掌之浓薄。以征脏气之丰歉。
尺之寒热。以征表里之阴阳。至于深闺窈窕。往往密护屏帏。不能望见颜色。但须验其手腕色泽之苍白肥瘠。已见一斑。若夫肌之滑涩。理之疏密。肉之坚软。筋之粗细。骨之大小。爪之刚柔。指之肥瘦。掌之浓薄。尺之寒热。及乎动静之安危。气息之微盛。
更合之以脉。参之以证。则气血之虚实。情性之刚柔。形体之劳逸。服食之精粗。病苦之逆顺。皆了然心目矣。（二）辨色。色贵明润。不欲沉夭。凡暴感客邪之色。不妨昏壅滞浊。病久气虚。只宜瘦削清 。若病邪方锐。清白少神。虚羸久困。而妩媚鲜泽。
