第九章‧伤寒夹证（30/34）
【炳章按】景岳曰。虚损之症。必有所因。而似损非损之症。其来则骤。盖以外感风寒不为解散。而误作内伤。或用温补。或用清凉。或用消导。以致外邪郁伏。久留不散。而为寒热往来。及为潮热咳嗽。其证全似劳损。若用治损之法。滋阴等剂以治。愈更留邪。热蒸日久。非损成损矣。欲辨此者。但当审其并无积渐之因。
或身有疼痛。而微汗则热退。无汗则复热。或见大声咳嗽。脉虽弦紧。而不甚数。或兼和缓等症。则虽病至一二月。而邪有不解。病终不退者。本非劳损。误治以假弄真也。如寒热往来不止者。宜用一二三四五柴胡等饮。斟酌用之。兼咳嗽者。柴陈煎。若脾肾气虚。而兼咳嗽者。金水六君煎。或邪有未解。而兼寒热者。仍加柴胡。（诸方均见景岳《新方八阵》。）有一种血分郁滞。气行而血不行。徒为蒸热。俟蒸气散。微汗而热退者。
此宜活血为主。总之外感多而虚劳少者。以解外感表邪为重。惟避忌刚燥伤阴之味足矣。若外感轻微内虚甚者。则阳虚护阳。阴虚滋阴。见证施治。必须详辨属虚属实。属寒属热。斟酌尽善。庶几不误治矣。
又按吴又可曰。凡人向有他病 羸。或久疟。或内伤瘀血。或吐血。便血。咳血。男子遗精白浊。
精气枯涸。女人崩漏带下。血枯经闭之类。以致肌肉消烁。邪火独存。故脉近于数也。此际稍感疫气。
医家病家。见其谷食暴绝。更加胸膈痞闷。身疼发热。彻夜不寐。指为原病加重。误以绝谷为脾虚。以身痛为血虚。以不寐为神虚。遂投参、术、归、地、茯神、枣仁之类。愈进愈危。知者稍以疫法治之。发热减半。不时得睡。谷食渐进。但数脉不去。肢体时疼。胸胁锥痛。过期不愈。医以杂药频试。补之则邪火愈炽。泻之则损脾坏胃。滋之则胶邪愈固。散之则经络益虚。疏之则精气愈耗。守之则日削近死。盖但知其伏邪已溃。表里分传。里证虽除。不知正气衰微。不能托出。表邪留而不去。因与血脉合而为一。结为痼疾也。
肢体时疼者。邪与荣气搏也。脉数身热不去者。邪火病郁也。胁下锥痛者。火邪结于膜膈也。过期不愈者。凡疫邪交卸。近在一七。远在二七。甚至三七。过此不愈者。因非其治。不为坏症。即为痼疾也。夫痼疾者。所谓客邪胶固于血脉。主客交浑。最难得解。且愈久益固。治法当乘其大肉未消。真元未败。急用三甲散。（鳖甲、龟甲炙各一钱、炒穿甲、蝉衣、僵蚕、 牡蛎、当归各五分、 虫三个、炒白芍七分、甘草三分、为末、水二钟、煎八分、滤清温服。）多有得生者。若素有老疟。或瘅疟者。加牛膝首乌各一钱。若胃弱作泻者。各药宜用九蒸九晒。若素有郁痰者。加贝母一钱。老痰者。加栝蒌霜五分。若呕者勿用。若咽干作痒者。加花粉知母各五分。若素有干咳者。加甜杏仁捣烂二钱五分。若素有内伤瘀血者。倍 虫。加桃仁研一钱。是证外感夹体虚。若非审慎周详。一或误治。死生随之。
【荣斋按】本节俞氏所讲，侧重内伤虚劳，对于“夹劳伤寒”很少提及，形成脱离主题的一篇作品。廉臣先生引汪缵功一段学说，更是单纯的虚劳文字。我认为“夹劳伤寒”，首先应明确的是虚劳病患而患了伤寒；既不是因伤寒而变成的虚劳，更不是单纯的虚劳症。确定了主题，再说明夹劳伤寒的证治，自然不致“喧宾夺主”
了。为了要搞清这个问题，特转录戴麟郊的四损、四不足两篇文字，以作补正。《四损篇》说：“大劳、大欲、大病、久病后为四损，气血两虚，阴阳并竭，复受温邪，正虚则邪入愈深，邪深则传化难出，汗下伤正而正脱，补助郁邪而邪锢，多不可治。当此两难之际，于是乎有补泻合用之法，有先补后泻之法，先泻后补之法。凡人参败毒散，黄龙汤，竹叶石膏汤，皆补泻合用之法也；先用补剂，后施汗下，先补后泻之法也；先用汗下，后施补剂，先泻后补之法也”。四不足篇说：“四损由人事，四不足由天禀，四损在暂时，四不足在平素；然四不足亦有由四损而来者，不得谓四损外便无不足也。四不足者，气、血、阴、阳也。气不足者，气不足以息，语言难出也；感邪虽重，反不成胀满痞塞，凡遇此症，纵宜宣伐，必以养气为主。血不足者，面色痿黄，唇口刮白也；感邪虽重，面目反无阳色，纵宜攻利，必以养血为主。阳不足者，或四肢厥逆，或肌体恶寒，恒多泄泻，至夜益甚，或口鼻气冷，受邪虽重，反无发热苔刺烦渴等证；纵宜攻利清热，必先之以温补，待其虚回，实证全见，然后以治热之法治之。阴不足者，自然五液干枯，肌肤甲错，感邪虽重，应汗不汗，应厥不厥，纵宜汗下，必先之以养阴，待其阴化津回，邪多不治自退；设有未退，酌用清利；攻之若早，其病益甚。”在这里，说明了“夹劳伤寒”的治法，是：必须在邪、正、虚、实夹杂的情况下，衡量其轻重缓急，作出“养正以达邪”“祛邪以安正”的兼筹并顾方法；掌握“邪去而正不伤”的原则，以符合治疗“内伤夹外感”最理想的要求。绮石理《虚元鉴》说：“有平素劳倦伤血，瘀积胃络，兼受风寒，病邪迫血，火不得降，以致吐血衄血，不可以弱证施治；若投凉剂，则寒愈结而血难止。只宜散其风寒，少加调血归经之品。使邪外泄，而火下降，则血自止矣。”这更是很好的一个启示。
（又名行经伤寒）
【因】吴又可云。妇人伤寒时疫。与男子同。惟经水适来适断。及崩漏产后。与男子迥然不同。
夫经水之来。乃诸经血满。归注于血室。下泄为月水。血室者。一名血海。即冲任脉也。为诸经之总任。
经水适来。疫邪不入于胃。乘势入于血室。故夜发热谵语。盖卫气昼行于阳。不与阴争。故昼则明了。
夜行于阴。与邪相搏。故夜则发热谵语。至夜止发热而不谵语者。亦为热入血室。因有轻重之分。不必拘于谵语也。《伤寒折衷》云。冲脉为血之海。即血室也。男女皆有此血气。亦均有此冲脉。冲脉得热。血必妄行。在男子则为下血谵语。邪气传入正阳明府也。在妇人则为寒热如疟。邪随经而入也。
皆为热入血室。逼血下行。挟热而痢。是热入血室。男女皆有之也。
【证】妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除。而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。
谵语者。此为热入血室也。当刺期门。随其实而取之。
妇人中风七八日。续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。小柴胡汤主之。程云、前条之热入血室。由中风在血来之先、邪热乘血空而入之、室中略无血、而深是邪、故可用刺法、尽泻其实、此条之热入血室、由中风在血来之后、邪乘血半离其室而内之、血与热搏所以结、正邪争、故如疟状、而休作有时、邪半实而血半虚、故只可用小柴胡汤为和解法、钱天来云、小柴胡汤中、应量加血药、如牛膝、桃仁、丹皮之药，其脉迟身凉者、或少加姜桂、及酒煮大黄少许，取效尤速、所谓随其实而泻之也、若不应用补者、人参亦当去取、按热入血室、许叔微小柴胡东加生地黄、张璧加丹皮、杨士瀛云。小柴胡力不及者。于内加五灵脂。方氏云、适来者、因热入血室、迫使血来、血出而热随遗也。适断者。热乘血来。而遂入之。
与后血相搏。俱留而不出。故曰血必结也。
