御纂医宗金鉴卷四（5/12）
伤寒若吐、若下后不解，不大便五、六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者但发热讝语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。
【按】 赵嗣真曰：‘活人书’云：弦者阳也，涩者阴也。阳病见阳脉者生，在仲景脉法中，弦涩属阴不属阳得无疑乎？今观本文内，脉弦者生之“弦”字，当是“滑”字。若是“弦”字，弦为阴负之脉，岂有必生之理，惟滑脉为阳，始有生理。滑者通，涩者塞，凡物理皆以通为生，塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之，脉微涩者，里虚为难治，益见其误。
【注】 伤寒，若吐、若下后，津夜已亡，而表不解，邪因入里，不大便五、六日，上至十余日仍不大便，日晡所发潮热，不恶寒者，此乃表邪悉罢，里热渐深也，仍宜大承气汤，荡尽余邪，以存阴液，自可愈也。若因循失下，以致独语如见鬼状。病势剧者，则不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视，见一切阳亢阴微，孤阳无依，神明扰乱之象。当此之际，惟诊其脉滑者为实，堪下则生；涩者为虚，难下则死。若病势微者，但见潮热、谵语、不大便之证，而无前神昏等剧者，宜以大承气汤下之。若一服利，即止后服，盖恐其过也。
【按】 循衣摸床，危恶之候也。一以阴气未竭为可治，如太阳中风，火劫变逆，捻衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以阳热之极为可攻，如阳明里热成实，循衣摸床，脉滑者生，涩者死是也。大抵此证，多生于汗、吐、下后，阳气大虚，精神失守。经曰：四肢者，诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也，以独参汤救之；汗多者，以参耆汤；厥冷者，以参附汤治之。愈者不少，不可概谓阳极阴竭也。
【集注】 喻昌曰：此条举谵语之势重者为言。而势重之中，复分二等，剧者主死，微者主生，故以大承气汤下之。
程知曰：娄全善治循衣摸床，每以补益得愈，亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病，法虽祖于仲景，而其辨证未能如此详悉，故开后人卤莽之端。又曰：喘则气欲上脱，微喘者邪实于内，而又不能大喘也。不识人循衣摸床，心欲绝也；动惕不安，肝欲绝也；微喘，肺欲绝也；直视，肾欲绝也。‘内经’所谓三阴三阳，五藏六府皆受病，荣卫不行，藏府不通，故脉涩者死也。
汪琥曰：日晡所发潮热者，府实燥甚，故当其经气王时发潮热也。独语者，即谵语也。病人自言为谵，独语如见鬼状，乃阳明府实而妄见妄闻，剧者甚也。成注云：热甚昏冒正气，故不识人。循衣摸床者，阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者，胃热冲膈，心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘，直视则邪干藏矣。故其生死之机，须于脉候决之。
阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕，当问其小便日几行，若本小便日三、四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
【注】 阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必鞕故也。然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便鞕，本无宿食也。则当问其小便日几行，若本一日三、四行，今日祇再行，可知大便不久则出。盖小便数少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。
【集注】 方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外，清者为津液，浊者外而为汗，下而为小便。故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以楂滓之为大便者，干燥结鞕而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
【注】 此承上条详其义、以明其治也。阳明病，自汗出，或发汗、小便自利者，此为津液内竭，虽大便鞕而无满痛之苦，不可攻之，当待津液还胃，自欲大便，燥屎已至直肠，难出肛门之时，则用蜜煎润窍滋燥，导而利之。或土瓜根宣气通燥；或猪胆汁清热润燥，皆可为引导法，择而用之可也。
【集注】 成无己曰：津液内竭，肠胃干燥，大便因鞕，此非结热，故不可攻，宜以润药外治而导引之。
张璐曰：凡系多汗伤津，及屡经汗下不解，或尺中脉迟弱，元气素虚之人，当攻而不可攻者，并宜导法。
程应旄曰：小便自利者，津液未还入胃中，津液内竭而鞕，故自欲大便，但苦不能出耳。须有此光景时，方可从外导法，渍润其肠，肠润则水流就湿，津液自归还于胃，故不但大便通，而小便亦从内转矣。
__蜜煎导方__ 蜜七合，一味纳铜器中，微火煎之，稍凝似饴状，搅之勿令焦者，欲可丸，并手捻作挺子，令头锐大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
‘内台方’用蜜五合，煎凝时，加皂角末五钱，蘸捻作挺，以猪胆汁、或油润谷道内之。
__猪胆汁方__ 大猪胆一枚，泻汁和法醋少许，以灌谷道内，如一食顷，当大便，出宿食恶物甚效。
‘内台方’不用醋，以小竹管插入胆口，留一头用油润，内入谷道中，以手将胆捻之，其汁自入内，此方用之甚便。
__土瓜根方__ （缺）
【按】 土瓜，即俗名赤雹也。‘肘后方’治大便不通，采根捣汁，用筒吹入肛门内。此与上猪胆汁方同义。‘内台方’用土瓜根削如挺，内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化而润大便。土瓜根不能烊化，如削挺用之，恐失仲景制方之义。
伤寒六、七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。
【注】 少阴病，得之二、三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤者，乃因热势甚速，消灼肾水，津液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将绝之水，缓则肾水干竭，阳必无依，躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也，睛不和者，阳证也。今伤寒六、七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭，水既不能制火，则火上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也，此热结神昏之渐，危恶之候也。虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，祇大便难，亦为热实，故曰：此为实也。急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。
【集注】 方有执曰：了了，犹了了也。‘素问’曰：阳明主肉，其脉侠鼻络于目。‘灵枢’曰：足阳明之脉，上循咽出于口，还系目系合于阳明也。又曰：足阳明之筋，其支者，上颈上侠口合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳为目上纲，阳明为目下纲；所以目中不了了，睛不和，知胃实也。急下者，任脉循面入目，督脉上系两目中央，诸脉皆属于目，而人之精神注焉，是以宜急下也。
喻昌曰：少阴有急下三法以救肾水：一本经水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。阳明亦有急下三法以救津液：一汗多津越于外，一腹满津结于内，一目睛不慧，津枯于中。合两经下法以观病情生理，如身在冰壸腹饮上池矣。
张锡驹曰：阳火亢极，阴水欲枯，故使目中不了了而睛不和，急下之，所以抑亢极之阳火，而救垂绝之阴水也。
魏荔彤曰：阳明燥屎应下，胃实应下，俱详考其脉证矣。乃有表里无他证，独于阳明胃脉所发见端倪处，体认其证，如伤寒六、七日，太阳已罢，阳明已成，其目昏暗朦昧，若隔云雾而不了了明白者，此证名为睛不和也。阳明热盛，循经络而发其昏朦之象，以致睛失其光，此内热盛而为实，其机已兆，兼以大便鞕而难，身有微热者，则胃实已真，故曰：此为实也，急下之，宜大承气汤。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
