三、水臌门（凡十案）（1/2）
【水臌总论】
水臌之为病，莫不由脾肺肾三经之亏。肾为水脏，肾虚者，邪水横逆泛滥，平地已成泽国。脾为水堤，脾虚则堤不固，何能防水患？肺为天地肃杀之令，虚则不能下降，膀胱因之不能化水。故水臌之证，十有九虚。经云：脉坚大者，邪盛也。脉涩者，气虚而不流利也。余治此证，所以多用金匮肾气汤，视证加减，治愈者颇多。至于攻伐之药，亦有时而用，只要认清脉实证实，直决水口，顺流而下，何尝不可，然禹功散、舟车丸，虽是夺命之药，此治百人中，不过三五人而已。余论是否，深望高明者正余之谬，幸甚。
馨山按：世之患膨证者，水臌多而气臌少，血臌蛊胀更少。余阅历四十余年，惟水臌最多，谨试论水臌。夫水臌为病，大概不外肺脾肾三经。肺为清肃之脏，主下降。脾为仓廪之脏，主转运。肾为司命门之脏，主化气。三经不亏，饮食消化，津液流通，臌证何有？若三经之中，一经亏则易治，二经亏则难治，三经亏者不治。然而三经之中，惟脾胃更为重要。若脾胃有亏，则中失转运之职，上不能承肺，下不能授肾。纵肺肾二经无病，而水势壅留，腹中难免无滔天之患。所以吾治水臌，独尊李东坦脾胃论，其次则张仲景金匮肾气丸。东垣治脾胃，创仓倒法，百病皆除，惜后人无用之者。一遇水臌，只知泻脾而不知健脾，只知泻胃而不知补胃。设水臌之实者犹可，倘遇虚者，愈攻愈虚，不死不休。况水臌为病，非气不能化水，即水不能化气，虚证多而实证少。治水臌者，以脾胃药为君，肺药为臣，肾药为佐，如此调治，庶近道矣。至若舟车丸、禹功散，治实证未尚不可，究不如仲景十枣汤，攻中寓补之为善也。至于景岳治水臌，不忌食盐，尤为可遵。盖食盐合沙土炒黑，不止无损于脾胃肾三经，而并有益于脾胃肾三经也。噫！后之人尚其博学，深思明决而笃行之哉。
【医案】
【案一】
邑南十二里杨大庄，李清河之妻，年三十九岁，患水臌证，业已三月。迎余往诊，肺脉沉滑，胃脉沉滞，肝脉弦急。腹肿如抱瓮，腿肿似冬瓜。按之如泥，窝而不起。此证得之郁怒伤肝，木旺克土，土伤肺弱，因此肺气不能下降为膀胱。经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”今气不能化水，留于腹中而臌证成矣。治宜平肝补脾，渗湿攻水。方用
白术10克，茯苓18克，茯苓皮12克，冬瓜皮10克，葶苈子10克，甘遂6克，醋炒芫花4.5克，大戟4.5克，扁豆15克，薏苡仁15克，芡实12克。
水煎服。连服三帖，病去六七。经云“大毒治病衰其半而止”，后改八珍、十全大补汤略为加减，二十余帖而愈。
按：余谓膀胱入气不化，则水归大肠而为泄泻。出气不化，则闭塞下窍而为肠肿。是知凡水臌肿证，多属于膀胱出气不化也。欲治此种病，又必须知膀胱与小肠交通之故，心肾水火相蒸之理，尤须知连络脏腑，全在三焦。三焦即是油膜连网其根，发于肾系，其上归结为心包络，三焦者，决渎之官，水道出焉。总领脏腑经络，左右上下三元之气，和内调外，导上宣下，莫大于此，与膀胱之职司气化，相辅而行，明此则知所治矣。
【案二】
邑北十二里寨，贾世道年三十余，腊月患水臌证，将近两月。迎余治疗，但见周身壅肿，肾囊肿如斗，腹皮欲裂，小便极涩，饮食减少，脾胃二脉虚细，肾脉劲弦。按病状脉象合论，二者俱在不治之例。余辞欲去，伊妻跪下涕泣告余曰：“吾家上有七旬老毋，下有三子，长者十二岁，次者八岁，小者在抱。家无隔宿之粮，栖于土室之中。倘吾夫去世，阖家零落矣。”余闻此言，忽动恻隐之心，谓伊曰：“此是水膨证，极难调理，至少服药需数十帖，或可望愈。”伊妻恳其堂兄，其堂兄慨然允诺曰：“请先生费心调治，至于药资，鄙人担任。”余用仲景十枣汤：
甘遂10克，大戟6克，芫花1.5克，红枣10个。
早晨服下，至午水下倾盆。后用金匮肾气汤少为加减，服三十八帖而痊。
加减金匮肾气汤
熟地24克，山药15克，茯苓10克，丹皮7.5克，泽泻7.5克，车前子10克，制附子10克，牛膝10克，杞果12克，肉桂6克，炮姜7.5克，白术18克，破故纸10克，巴戟天10克，砂仁6克，茯苓皮10克，炙甘草6克，水煎服。
按：此肾关不利，水邪壅塞泛滥。十枣汤竣下逐水，水去肿消，后以调补肾气收功。
【案三】
本城内小西门街袁旭东先生之佃户，年三十岁。自乡赴县，七月初，天气炎热，路过菜园中，渴甚饮冷水三、四碗，路旁有大树一株，伊于树下睡熟。醒来觉腹胀难受，不甚在意，越旬日，目下如卧蚕，腹内有水声，饮食亦减。就诊于余，脾肺二脉沉滑有力，知系实证，治以攻邪为先，方用十枣汤加葶苈煎服，攻下水桶余，病去八九。又服半帖痊愈。
十枣汤方见前。
按：病因积水，脉证俱实，故攻邪逐水遂愈，无需它治。
【案四】
邑内蔡隅首街，有张某者，年五十二岁。患水肿证，腹肿如盆，腿肿似腰，饮食难进，危迫已极，昼夜不能卧眠，将近三月。芫花、甘遂、大戟、商陆、大黄、葶苈、二丑等药，服过十余帖，愈服愈胀。请余诊视，脾肺肾三部脉皆濡细无力，幸而有神，尚可缓图，倘不多多服药，难保痊愈。患者闻多服药，面有难色，阖家劝勉，患者应允。余用金匮肾气汤少为加减，服五帖不见功效，患者有性急不愿服药意。余云：“再服五帖不效，另请高明。”伊果服五帖，饮食渐进，肿胀渐消。三十帖后，能出外行走，由此日轻一日，共服三十八帖，诸症痊愈。又诊其脉，仍嫌无力，余命再服金匮肾气丸二斤，以固根本，而免后患。患者执意不服。至来年三月，旧病复发迎余再治，脾肺肾三部脉更不如前，余坚辞不治，至四月果殁。
加减肾气汤
熟地24克，山药18克，山萸肉12克，丹皮10克，白术15克，附子10克，紫油桂7.5克，泽泻10克，杞果10克，砂仁6克，牛膝10克，茯苓10克，炮姜10克，陈皮10克，巴戟天10克，薏苡仁12克，芡实15克，车前子10克，水煎服。
按：腹腿肿甚，肾虚水泛，屡用峻药攻伐，非其治也，故其二脉濡细无力，翟氏以加减肾气汤，两补脾肾，利水消肿，病可日轻而告愈。奈无巩固治疗，再发者，本气更虚，则难治也。
【案五】
邑庠生王楚才之侄，年五十，患水臌证，家贫甚，就诊于余。肺脾肾三部脉，皆虚细无力，此因饥饱劳役亏损而成，非先攻后补不可。先用十枣汤攻水后，用肾气汤补虚，服二十帖渐获平复。逾年前证又发，复迎余治，病势脉状更不如前，辞不治。楚才苦求勉为之治，余想一方。十枣汤合肾气汤煮红枣令食，每日数次，泻水甚多，共食枣一斤余，诸症如失。
按：本虚标实，本缓标急，当先攻后补，再发标本并重，则标本同治。
【案六】
邑西七里岗，刘清林母，年近七旬。患水臌月余，医药无效，请余治时，周身肿胀，形容憔枯。又兼素有劳病，补则胸腹极满，下则元气不支，实属两难。筹思再三，制一攻补兼施之方。
白术30克，山药30克，芫花12克，甘遂10克，车前子30克，泽泻10克，红枣一斤。
用水七碗与药同煮，水尽为度。令其每日早晚各食十枚，枣尽而病愈。
按：本虚标实，标本并重，虚不受补，实不受下，攻补兼施，制方恰到好处。盖能遵守经方，别开治法，此是巧处。
【案七】
