士谔医话（二）（5/20）

## 士谔医话（二）（5/20） 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不饮水者，理中汤主之。 理中丸人参甘草白术干姜各三两。上四味捣筛为末，蜜和为丸，如鸡子黄大，以沸汤数合，和一九，研碎。温服之，日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。作汤煮服法，四物依两数切，用水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者去术加生姜二两。下多者，还用采。悸者加茯苓二两。渴欲饮水者加术，足前成四两半。腹中痛者加人参，足前成四两半。寒者加干姜，足前成四两半。腹满者去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿揭衣被。 五苓散、理中丸皆有白术，则白术执霍乱之两端，为必用之物矣，而去术还用术，更加术，纷纷无定，统而观之，其用术加术之意，总在使脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱而已。吐多者胃病，胃既作吐，则不能游溢精气，上输于脾，脾无所受精，于何输肺？下多者脾病，脾既下陷，不能循其上朝之职，若非有以扶之，则枢机于何转？于此见术能举脾之陷，不能定胃之逆也。渴者胃之虚，渴必多饮，饮多则纵使吐逆。亦能波及于脾，脾有所受而不能举，则下必更甚。腹满者脾实，脾实不能上输，即下泄，而不减其满，势必自下逆上，自腹及胸，吐更加甚，于此见未能治脾胃虚，不能治脾胃实也。为上为下，为实为虚，情势不同，而既吐且利则一，既吐且利，渴欲饮水，斯术为必需。 “伤寒，脉浮，自汗出。小便数，心烦微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤攻其表。此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。” 甘草干姜汤，芍药甘草汤，一和脾。一和肝。和脾者，安中宫阳气之怫乱；和肝者，通木脏阴气之凝结。虽系干姜、芍药之力，然此重彼轻，则不可见中央之病，中央药主之，干姜、芍药力虽大，然保泰定功。不能不归于甘草也，故两场之治，日便厥，咽中干，烦躁吐逆，两胫拘急，是阳明内结也，与甘草干姜汤。厥愈足温。重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。夫阳结为厥，阴结为拘，干姜能破阳，芍药能破阴，破阴破阳，能愈拘愈厥，不能愈咽干，止烦躁，此保泰定功之所在矣。夫中者，上下之枢，《金匮要略》云“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，上虚不能制下也，此为肺中冷。甘草干姜汤以温之，是由中以益上制下也，一变而为理中汤，治上吐下利，是由中以兼制上下矣。再变而为桂枝人参汤，治外热内寒，表里不解-是由中以兼制内外矣。又一变而为四逆汤，治下利清谷，是由中以制下矣。再变而为通脉四逆汤，治下利面赤。内寒外热，是由中及下，兼制内外矣。甘草干姜汤，制上中以及下，能扩充以至外。芍药甘草汤，则制中下以及外，能扩充以至内，如桂枝汤之治风，黄芩汤之治热，芍药甘草附子汤之治寒，莫不连类及者，亦可悟甘草居中安土之大凡矣。 批张隐庵《伤寒论集注》隐庵前辈致力伤寒二十年如一日，观其自序，经寒暑历岁月，废寝食绝交游，春花秋月之莫问，澄水佳山之弗临，致力之勤，无以复加，就惜其不脱宋明理学家习气，好为高论，之后读者，反觉高深莫测，余之批隐庵，非攻击隐庵也，实欲仲景之学，无微不显，无暗不明尔。 辨太阳病脉证篇第一“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” 太阳为诸阳主气，有通体分部之不同。通体太阳如天，主周身皮肤、毫毛、肌表，一似天之环绕于地外；分部太阳如日，主头项、脊背、尾闾、血室，一似日之旋转于躔度，躔，音chán，读蝉。躔度，谓日月星辰的运行。此首明太阳主通体之毫毛，而复有循经之分部也。太阳之为病，脉浮，言太阳运行于周身之肤表，病通体之表阳’，故其脉应之而浮也。头项者，太阳经脉所循之分部也，病在表而涉于分部，故强痛也。恶寒者，恶本气之寒也。盖太阳之上，寒气主之，以寒为本，以热为标故也。《天元纪大论》：云“太阳之上，寒气主之，所谓本也。”《六微旨大论》云“本之下，中之见也，见之下，气之标也”。六气皆然。此下五节，言太阳受风寒之邪，而传阴转阳之义。 太阳病，有表证、经证两种，脉浮恶寒，表证也；头项强痛，羟证也。何必高谈天日，强为附会。再六经皆重见证，病在表，当然恶寒，热为寒遏，当然发热，与标本毫无关系，不必强为拉扯，徒乱人意。《内经》是《内经》，《伤寒》是《伤寒》。东拉西扯，大非读书之法。 “太阳病，发热汗出恶风，脉缓者，名为中风。” 此言风伤太阳通体之肌腠而为中风证也。夫风者，如冬令之寒风，寒为太阳之本气，风乃寒中所生之动气也。发热者，风伤太阳之标阳也；汗出者。风性鼓动，开发毛腠故也，汗出而毛腠虚，故恶风。风为阳邪，伤人阳气，两不相持，故脉缓也。此风祁开发太阳之毛窍而搏于通体肌腠，故名为中风。 此是中风病提纲，只要认清发热汗出恶风，脉缓，就是中风见证；头项强痛，脉浮，就是太阳见证，如是而已足。倘要说明其所以然。则风邪开发太阳之毛窃而搏于通体之肌腠。一句话已足，何必说上一大堆不相干的废话。 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 太阳病者，病太阳通体之表气也，或已发热者，感太阳之标阳而为热也，或束发热者，寒邪始袭于皮毛，未得太阳之热化也。太阳以寒为本，故无分已、未发热，而必恶寒也。通体之气，为阴邪所伤，故体痛凝敛于周身之毛窍，则里气不疏，故呕逆也。走阴阳、邪正相持，其脉则紧。今寒伤通体之表阳，故脉阴阳俱紧，而名为伤寒也。 太阳病者，头项强痛恶寒脉浮也，不论已发热，未发热，必有恶寒体痛呕逆脉阴阳俱紧，名叫伤寒，本文何等明白，就知道头项强痛。如有恶寒体痛呕逆脉紧者，是太阳伤寒病。标阳、本寒、热化等空话，说它则甚。 “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。” 此太阳受邪而即可传于少阴也，伤寒一日，太阳受之，言平人六气周流，环转不息，若以天之寒邪，伤人毛腠，则太阳正气受之，而即“一日起太阳矣。要知伤寒者言邪，而太阳者言正，脉若静者，太阳正气自和，故为不传。颇欲吐者，即少阴之欲吐不吐也；若躁烦者，感少阴阴寒之气则躁，感少阴君天之气则烦。脉数急者，诸数为热，诸急为寒，寒热相持，而脉不静，此太阳受邪而感少阴之气化者为传也。高子日“本论中凡云传者，言邪传于某经。则见某经之证，若纪日而云一日太阳，二日阳明等者，此论正气，非关邪也。 病在太阳，有太阳见证，病传他经，有他经见证，如渴之为阳明，呕之为少阳，欲吐躁烦之为少阴，消渴之为厥阴，腹满自利之为太阴，六经错综，路路可通，由病之自由出入，医者不过平脉辨证，知病在何经，用何方治之耳，何必高谈正气，假使正气果然自和，何致有病？ “伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。” 此承上文，言伤寒一日太阳受之，传则或入于阳，或入于阴，若二三日而不见阳明、少阳之证者，病气只在太阳，为不传也。 阳明见证，口渴身热，不恶寒，但恶热。少阳见证，呕而发热，胁下满。仲景每言不呕不渴，可知渴是阳明要证，呕是少阳要证，注书而好为理论，忽略证据，何以开悟后人！ “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名日风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出，若被下者小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”